Золотая осень
Управление газораспределительных сетей
| Начальнику УГРС АО «Сахатранснефтегаз» Томскому А.М. |
От ФИО собственника полностью | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Паспортные данные | Серия № |
Выдан | |
Дата выдачи | |
Адрес по месту регистрации | |
Адрес проживания | |
Почтовый адрес | |
Адрес электронной почты | |
Сотовый телефон | |
Дополнительный контактный телефон | |
Лицевой счет | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых
нужд граждан
Прошу Вас заключить со мной договор поставки газа, в связи:
с газоснабжением помещения; со сменой собственника помещения по договору купли-продажи;
с окончанием срока договора поставки газа от ______________; со сменой собственника помещения (наследство, дарение); с газоснабжением дополнительного помещения; с реконструкцией _________________________________________________________; другое _________________________;
со сроком: на неопределенный срок; на срок с «_____»____________202__г. до «___»__________202___г.
для удовлетворения коммунально-бытовых нужд (личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности), в жилое/нежилое (ненужное зачеркнуть) помещение, расположенное по адресу: ________________________________________________________________________,
(город (район), наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
которое находится у меня на праве ________________________________________________________________
(собственности, найма, социального найма, аренды, безвозмездного пользования пр.)
Сообщаю сведения для заключения договора:
Тип помещения, газоснабжение которого необходимо обеспечить (нужное отметить):
Квартира в многоквартирном доме | Жилой дом | Надворные постройки индивидуального домовладения |
Виды потребления газа (нужное отметить):
Приготовление пищи | Подогрев воды | Отопление жилых помещений | Отопление нежилых помещений |
Количество лиц, проживающих в помещении, газоснабжение которого необходимо обеспечить ____________человек.
Размер (объем, площадь) жилых и нежилых отапливаемых помещений:
№ | Вид помещения | Площадь, кв. м | Объем, куб.м |
1. | Жилые помещения | | |
2. | Гараж | | |
3. | Баня | | |
4. | Теплица | | |
5. | Прочее (расшифровать) | | |
6. | | | |
Состав газоиспользующего оборудования (при наличии):
№ | Наименование | Тип, марка | кол-во |
1. | Плита | | |
2. | Котел | | |
3. | Конвектор | | |
4. | Водонагреватель | | |
5. | | | |
6. | | | |
Характеристика прибора учета газа:
№ | Место присоединения к газопроводу | Марка, тип | Заводской номер | Дата опломбирования прибора учета газа (проверка) | Срок проведения очередной поверки |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
3. | | | | | |
4. | | | | | |
Приложение:
Настоящим подтверждаю достоверность представленных мною сведений. Понимаю, что предоставление недостоверных сведений и неполного перечня документов является основанием для отказа в заключении договора.
__________________/______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
2
Медведева Татьяна Ивановна
Ивлиева Наталия Алексеевна
Горбачёва Марина Юрьевна
Ивлиева Наталия Алексеевна
Смирнова Анжела Викторовна
Легоцкая Вера Сергеевна