Анкета для родителей

АНКЕТА

1. ФИО учащегося____________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Номер телефона (если есть)_____________________________________________________________

Адрес регистрации____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Занятость в кружковой деятельности (вид деятельности/адрес)_______________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ваш ребенок любит (читать, играть на компьютере, играть с друзьями, мастерить своими руками, другое): _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Общие сведения о здоровье ребенка и о предписаниях врачей:

- стоит на учете по поводу______________________________________________________________

- носить очки _________________________________________________________________________

- сидеть за первой партой_______________________________________________________________

- наличие инвалидности _______________________________________________________________

- другое______________________________________________________________________________

Особенности вашего ребёнка:

- терапевтические (хронические заболевания, аллергия, обмороки, нервный тик, головные боли, давление, другое)_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

- психологические (вспыльчив, обидчив, робок, уступчив, другое)____________________________

_____________________________________________________________________________________

- психические (повышенная возбудимость, заторможенность, агрессивность, другое)

_____________________________________________________________________________________

- моральные (оптимизм, эгоизм, заносчивость, веселость, справедливость, искренность, другое) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- учебные (работоспособность, творческий азарт, увлеченность, память, темп деятельности, другое) ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- волевые (решительность, самообладание, выдержка, дисциплинированность, смелость, авторитарность, другое) _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- коммуникативные (общение с окружающими: родственники, сверстники, взрослые) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

В какое время Ваш ребенок выполняет домашнее задание, сколько времени тратит на выполнение (обед, вечер, поздно вечером, на выходных заранее на неделю, другое)________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.Общие сведения о родителях:

ФИО (мать)__________________________________________________________________________

Телефон/email________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Образование _________________________________________________________________________

Место работы/должность_______________________________________________________________

Режим работы________________________________________________________________________

Увлечения___________________________________________________________________________

ФИО (отец)__________________________________________________________________________

Телефон/email________________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Образование _________________________________________________________________________

Место работы/должность_______________________________________________________________

Режим работы________________________________________________________________________ Увлечения___________________________________________________________________________

3. Общие сведения о других детях и их взаимоотношениях между собой __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Если есть бабушки, дедушки, то указать их место проживания и степень участия в воспитании детей____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Помогаете ли Вы Вашему ребенку выполнять д.з.? (какие предметы) В чем выражается Ваша помощь? (делаете сами, осуществляете проверку/визуальный контроль, другое)______

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Социальный статус семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, опекунская) – нужное подчеркнуть__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Бытовые условия проживания (квартира/дом, кол-во комнат, у ребенка есть своя комната, рабочее место, другое)________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Семейные увлечения, степень участия в них детей_____________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Как часто проводите время со своими детьми? ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Ваше отношение к друзьям ваших детей (друзей нет, не знаем, принимаем дома, хорошо знаем, другое ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10. Дома есть:

библиотека___________________________________________________________________________

оргтехника (какая) ____________________________________________________________________

домашние животные___________________________________________________________________

другое______________________________________________________________________________

11. Чем можете помочь классу: (сопровождение на экскурсии, помощь в подготовке к мероприятиям, другое)________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. Ваши предложения: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________