АНКЕТА
1. ФИО учащегося____________________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________________________
Номер телефона (если есть)_____________________________________________________________
Адрес регистрации____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Занятость в кружковой деятельности (вид деятельности/адрес)_______________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ваш ребенок любит (читать, играть на компьютере, играть с друзьями, мастерить своими руками, другое): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Общие сведения о здоровье ребенка и о предписаниях врачей:
- стоит на учете по поводу______________________________________________________________
- носить очки _________________________________________________________________________
- сидеть за первой партой_______________________________________________________________
- наличие инвалидности _______________________________________________________________
- другое______________________________________________________________________________
Особенности вашего ребёнка:
- терапевтические (хронические заболевания, аллергия, обмороки, нервный тик, головные боли, давление, другое)_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
- психологические (вспыльчив, обидчив, робок, уступчив, другое)____________________________
_____________________________________________________________________________________
- психические (повышенная возбудимость, заторможенность, агрессивность, другое)
_____________________________________________________________________________________
- моральные (оптимизм, эгоизм, заносчивость, веселость, справедливость, искренность, другое) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- учебные (работоспособность, творческий азарт, увлеченность, память, темп деятельности, другое) ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- волевые (решительность, самообладание, выдержка, дисциплинированность, смелость, авторитарность, другое) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- коммуникативные (общение с окружающими: родственники, сверстники, взрослые) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
В какое время Ваш ребенок выполняет домашнее задание, сколько времени тратит на выполнение (обед, вечер, поздно вечером, на выходных заранее на неделю, другое)________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.Общие сведения о родителях:
ФИО (мать)__________________________________________________________________________
Телефон/email________________________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________________________
Образование _________________________________________________________________________
Место работы/должность_______________________________________________________________
Режим работы________________________________________________________________________
Увлечения___________________________________________________________________________
ФИО (отец)__________________________________________________________________________
Телефон/email________________________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________________________
Образование _________________________________________________________________________
Место работы/должность_______________________________________________________________
Режим работы________________________________________________________________________ Увлечения___________________________________________________________________________
3. Общие сведения о других детях и их взаимоотношениях между собой __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Если есть бабушки, дедушки, то указать их место проживания и степень участия в воспитании детей____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Помогаете ли Вы Вашему ребенку выполнять д.з.? (какие предметы) В чем выражается Ваша помощь? (делаете сами, осуществляете проверку/визуальный контроль, другое)______
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Социальный статус семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, опекунская) – нужное подчеркнуть__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Бытовые условия проживания (квартира/дом, кол-во комнат, у ребенка есть своя комната, рабочее место, другое)________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Семейные увлечения, степень участия в них детей_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Как часто проводите время со своими детьми? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Ваше отношение к друзьям ваших детей (друзей нет, не знаем, принимаем дома, хорошо знаем, другое ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. Дома есть:
библиотека___________________________________________________________________________
оргтехника (какая) ____________________________________________________________________
домашние животные___________________________________________________________________
другое______________________________________________________________________________
11. Чем можете помочь классу: (сопровождение на экскурсии, помощь в подготовке к мероприятиям, другое)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Ваши предложения: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
