Научно-исследовательская работа «Инсульт как проблема современного общества. Психологические последствия инсульта»
Инсульт как проблема современного общества. Психологические последствия инсульта.
Инсульт является основной причиной инвалидности во всем мире и второй по значимости причиной смерти. Глобальный информационный бюллетень по инсульту, опубликованный в 2022 году, показывает, что риск развития инсульта в течение жизни увеличился на 50% за последние 17 лет, и теперь, по оценкам, каждый четвертый человек в течение жизни перенес инсульт.
С 1990 по 2019 год число случаев инсульта увеличилось на 70%, смертность от инсульта увеличилась на 43%, распространенность инсульта увеличилась на 102%, а количество лет жизни с поправкой на инвалидность увеличилось на 143% [7].
Наиболее поразительной особенностью является то, что основная часть глобального бремени инсульта (86% смертей вследствие инсульта и 89% инвалидизации) приходится на страны с уровнем дохода ниже и ниже среднего. Это непропорциональное бремя, которое испытывают страны с доходом ниже и ниже среднего, создало беспрецедентную проблему для семей с меньшими ресурсами [1].
Инсульт – это заболевание, при котором плохой приток крови к мозгу вызывает гибель клеток. Существует два основных типа инсульта: ишемический, возникающий из-за отсутствия кровотока, и геморрагический, возникающий из-за кровотечения. И то, и другое приводит к тому, что части мозга перестают функционировать должным образом.
Признаки и симптомы инсульта могут включать неспособность двигаться или чувствовать одну сторону тела, проблемы с пониманием или речью, головокружение или потерю зрения на одну сторону. Признаки и симптомы часто появляются вскоре после инсульта. Если симптомы длятся менее одного или двух часов, инсульт представляет собой транзиторную ишемическую атаку (ТИА), также называемую мини-инсультом. Геморрагический инсульт также может сопровождаться сильной головной болью. Симптомы инсульта могут быть постоянными. Долгосрочные осложнения могут включать пневмонию и потерю контроля над мочевым пузырем.
Самым большим фактором риска инсульта является высокое кровяное давление. Другие факторы риска включают высокий уровень холестерина в крови, курение табака, ожирение, сахарный диабет, перенесенную ТИА, терминальную стадию заболевания почек и фибрилляцию предсердий. Ишемический инсульт обычно вызывается закупоркой кровеносного сосуда, хотя есть и менее распространенные причины.
Геморрагический инсульт возникает либо в результате кровотечения непосредственно в мозг, либо в пространство между оболочками головного мозга. Кровотечение может возникнуть из-за разрыва аневризмы головного мозга. Диагностика обычно основывается на физическом осмотре и подтверждается медицинскими визуализационными исследованиями, такими как КТ или МРТ.
КТ может исключить кровотечение, но не обязательно исключает ишемию, которая на ранних стадиях обычно не проявляется при КТ. Другие тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови, проводятся для определения факторов риска и исключения других возможных причин. Низкий уровень сахара в крови может вызывать аналогичные симптомы [36].
В 2013 году примерно 6,9 миллиона человек перенесли ишемический инсульт, а 3,4 миллиона человек — геморрагический инсульт. В 2015 году насчитывалось около 42,4 миллиона человек, которые ранее перенесли инсульт и были еще живы. В период с 1990 по 2010 год количество инсультов, возникающих каждый год, снизилось примерно на 10% в развитых странах и увеличилось на 10% в развивающихся странах.
В 2015 году инсульт был второй по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца, на его долю пришлось 6,3 миллиона смертей (11% от общего числа). Около 3,0 миллиона смертей произошли в результате ишемического инсульта, а 3,3 миллиона смертей произошли в результате геморрагического инсульта. Около половины людей, перенесших инсульт, живут менее одного года. В целом две трети инсультов произошли у лиц старше 65 лет.
Профилактика включает снижение факторов риска, хирургическое вмешательство по открытию артерий головного мозга у людей с проблемным сужением сонных артерий и прием варфарина у людей с фибрилляцией предсердий. Для профилактики врачи могут рекомендовать аспирин или статины. Инсульт или ТИА часто требуют неотложной помощи.
Ишемический инсульт, обнаруженный в течение трех-четырех с половиной часов, можно лечить с помощью лекарств, способных разрушить тромб. Некоторые геморрагические инсульты можно лечить хирургическим путем. Лечение с целью восстановления утраченной функции называется реабилитацией после инсульта и в идеале проводится в инсультном отделении, однако они недоступны в большинстве стран мира.
Реабилитация после инсульта – это процесс, в ходе которого людям, перенесшим инсульт, ставшим инвалидами, оказывается помощь по возвращению к нормальной жизни, насколько это возможно, путем восстановления и повторного изучения навыков повседневной жизни. Она также направлена на то, чтобы помочь пострадавшему понять трудности и адаптироваться к ним, предотвратить вторичные осложнения и научить членов семьи играть вспомогательную роль.
Реабилитация после инсульта должна начинаться практически немедленно с использованием мультидисциплинарного подхода. В состав реабилитационной команды могут входить врачи, прошедшие обучение в области реабилитационной медицины, психологи, неврологи, клинические фармацевты, средний медперсонал, физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды и ортопеды. Включение в команду психологов и социальных работников необходимо, поскольку по крайней мере у трети пострадавших людей проявляется постинсультная депрессия.
Валидированные инструменты, такие как шкала Бартеля, могут использоваться для оценки вероятности того, что человек, перенесший инсульт, сможет справиться с ситуацией дома с поддержкой или без нее после выписки из больницы.
Инсульт не влияет одинаково на все аспекты мозга. Оно также не влияет на все аспекты памяти и мышления. В зависимости от поврежденной части мозга, тяжести и давности инсульта возникают различные проблемы с памятью и мышлением. Многие люди, перенесшие инсульт, обнаруживают, что их способность запоминать повседневные события, имена людей или даже лица не так хороша, как раньше.
Может быть трудно следовать инструкциям или ориентироваться в новых местах. Важно дать время, чтобы заново выучить эти вещи. Примечания, подсказки или другие устройства могут помочь. Другим может оказаться трудным решать простые проблемы, обдумывать задачу или организовывать себя, требуя дополнительного надзора и помощи со стороны близких. Управление домашними делами, такими как составление бюджета, обращение с новым оборудованием или организация обеда, может потребовать помощи.
Изменения личности после инсульта редки, но часто могут сильно беспокоить семью. Личность – это уникальная комбинация мыслей, чувств и реакций человека по отношению к себе, другим и окружающей среде. После инсульта некоторые могут показаться уже не теми людьми, какими были раньше. То, как они думают, чувствуют и реагируют, может измениться. Семья и родственники должны понять новые и загадочные изменения.
Проблемы и действия, которые когда-то решались легко, могут оказаться трудными или невозможными, в то время как другие задачи остаются без изменений. Люди могут стать сбитыми с толку, эгоистичными, отказывающимися сотрудничать и раздражительными, а также могут быстро менять настроение. Они, возможно, не смогут легко приспособиться к чему-то новому и могут начать беспокоиться, раздражаться или плакать из-за, казалось бы, пустяков.
Потеря контроля над проявлениями эмоций, такими как смех или плач, называется эмоциональной лабильностью. Физические изменения внутри самого мозга могут временно нарушить или разрушить нормальный контроль над эмоциями. Человек, перенесший инсульт, может бесконтрольно смеяться или плакать без видимой причины и не может остановиться. Семья и друзья иногда неверно истолковывают смех или слезы и пытаются соответственно отругать или утешить их. Ключевым моментом является способность понять, что это результат инсульта, и предложить поддержку в таких ситуациях.
Неуместный или неконтролируемый смех или плач (также называемый псевдобульбарным аффектом) может быть вызван стимулом, который связан, но непропорционален поведению, которое он вызывает. Это состояние возникает у 20–30% перенесших инсульт и может быть связано с навязчивыми мыслями об инсульте, а также с чувствами беспомощности и безнадежности или в ответ на стимул, который имеет мало или вообще не имеет эмоциональной ценности и не вызвать субъективное переживание эмоций (например, пациент может плакать, но не грустить). Больные часто расторможены или неспособны контролировать свою эмоциональную выразительность, и наблюдается разрыв между внешними стимулами и эмоциональными реакциями.
Эти реакции (которые вызывают дистресс, смущение и избегание социальных ситуаций и связаны с депрессией)часто возникают в первые недели после инсульта и являются острыми, кратковременными и интенсивными. Эти особенности отличают их от других психологических реакций (например, тревоги и депрессии), которые могут стать хроническими.
У человека, перенесшего инсульт, может наблюдаться снижение мотивации и нарушение способности начинать какую-либо деятельность. Эти проблемы являются прямым результатом изменений в мозге. При легких проблемах с мотивацией человек выглядит апатичным, но вполне адекватно выполняет нормальную деятельность, особенно привычную. В более тяжелых случаях некоторые люди мало что делают, кроме простых задач по уходу за собой, и наблюдателю может показаться незаинтересованным. Это не так, а просто побочный эффект Инсульта. Мягкое руководство, подсказки, поддержка и ободрение помогут.
Постинсультная тревога — еще один распространенный нейропсихиатрический исход инсульта, характеризующийся чрезмерной тревогой или беспокойством, а также трудностями в контроле над беспокойством. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (Ким, 2016), постинсультная тревога связана со следующими симптомами: беспокойство, бессонница, утомляемость, дискомфорт, низкая концентрация и нервное напряжение (Кастильо и др., 1995; Шульц и др., 1997; Ким, 2016). Во многих исследованиях отмечалась стойкость и взаимность тревоги после инсульта (Камин, 2016).
Люди, перенесшие инсульт, подвергаются риску повторных инсультов, инвалидности, отсутствия независимости и смертности, что предрасполагает к развитию тревоги (Джонсон, 1991). Более того, тревога может пагубно повлиять на чью-то жизнь и привести к депрессии (Рафстен и др., 2018). У 20% с инсультом развивается тревога в течение первых 30 дней после цереброваскулярного события, до 23% - через 5 месяцев, а в течение 6 месяцев она достигает значения 24% (Кампбелл, 2013).Следовательно, уровень тревоги возрастает в сторону перенесенной фазы инсульта (Бертон, 2013; Даниэлло, 2014). Тяжесть тревоги в этой популяции не зависит от пола. Однако образ жизни, на который негативно повлиял инсульт, связан с более серьезной тревогой (Рафстен, 2018).
Постинсультная депрессия является наиболее распространенным расстройством настроения после инсульта, а также основным фактором, ограничивающим восстановление и реабилитацию взрослых людей с инсультом. Кроме того, это может увеличить смертность до десяти раз.
Постинсультная депрессия встречается у 1 из 3 людей, перенесших инсульт, и более половины всех случаев не диагностируются и не лечатся. В его патогенезе участвуют несколько механизмов, включая биологические, поведенческие и социальные факторы. Симптомы обычно возникают в течение первых трех месяцев после инсульта (с ранним началом) и реже в более позднее время (с поздним началом). Симптомы напоминают симптомы других типов депрессии, хотя есть и некоторые различия. Люди с постинсультной депрессией чаще испытывают нарушения сна, вегетативные симптомы и социальную изоляцию.
Оценка реальной распространенности постинсультной депрессии является непростой задачей из-за методологических различий между проведенными исследованиями.
Во-первых, диагностические критерии депрессии не одинаковы во всех исследованиях, хотя надо сказать, что большинство из них проводили структурированные интервью и следовали критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV).
Во-вторых, шкалы, применяемые для оценки результатов, также различаются от одного исследования к другому. В некоторых используются шкалы, специфичные для PSD, тогда как в некоторых других исследованиях используются общие шкалы, такие как шкала оценки депрессии Гамильтона (Ham-D); более того, в некоторых исследованиях используются шкалы самооценки, а в других — нет.
В-третьих, критерии включения значительно различаются. Фактически, из некоторых исследований исключались пациенты, включенные в другие исследования (например, пациенты с афазией или деменцией), а критерии включения также различались в зависимости от целевых групп населения, возрастных групп или фаз заболевания (острая и хроническая фазы инсульта).
Наконец, было продемонстрировано, что уровень распространенности постинсультной депрессии зависит от условий, в которых обследуются пациенты.
В целом уровень распространенности постинсультной депрессии варьируется от 25% до 79% в зависимости от критериев отбора пациентов, используемых в каждом из различных исследований.
Отрицание и анозогнозия — это термины, которые часто использовались как синонимы с тех пор, как они впервые были применены к больным.Антон и Пик впервые описали феномен отрицания в 1898 году, а в 1914 году Бабинский ввёл термин анозогнозия (для описания пациентов с повреждением головного мозга и гемиплегией, которые не признавали свою болезнь). С тех пор анозогнозия стала использоваться для описания пациентов с различными неврологическими расстройствами, которым не хватает осознания и понимания своей инвалидности. Фрейд рассматривал недостаток осознанности как защитный механизм, который служит для защиты человека от тревоги. В 1955 году Вайнштейн и Кан заметили, что могут быть разные типы анозогнозии, хотя им не удалось найти конкретную неврологическую функцию или территорию, которая была связана с анозогнозией.
Пригатано и Колофф заметили, что пациенты с отрицанием демонстрировали некоторые знания о своей болезни, проявляли сопротивление и гнев, когда получали отзывы о своем состоянии, и испытывали трудности при попытке работать с новой информацией о себе. Пациенты с анозогнозией, казалось, не обращали внимания на свою болезнь и удивлялись, когда не могли выполнять простые задачи.
Гика-Шмид и его коллеги обнаружили, что отрицание коррелирует с уменьшением страха, что связано с задержкой обращения за медицинской помощью и плохим результатом. Поэтому важно помочь пациентам преодолеть страх перед болезнью, чтобы они могли обратиться за необходимой им помощью.
Пациенты, которые испытывают проблемные психологические реакции на инсульт, вероятно, имеют сопутствующие психические расстройства. Все кратковременные реакции на инсульт (такие как катастрофические реакции и псевдобульбарный аффект) часто коррелируют с PSD. Исследования показали, что от 41% до 75% пациентов с катастрофическими реакциями также проявляют PSD. Кроме того, Карота и коллеги обнаружили, что из 326 пациентов с инсультом у 63% наблюдались повышенные эмоции, а у 38% наблюдался патологический смех и плач вскоре после инсульта, а в течение года у них развился PSD. Коморбидность у людей, переживших инсульт, может ухудшить шансы на выздоровление, как физическое, так и психическое. Более того, пациенты с повышенными эмоциями после инсульта склонны к развитию ГТР [17].
Психологические реакции на инсульт в значительной степени определяются преморбидными мыслительными процессами человека, его личностью и механизмами преодоления стресса (т. е. мыслями и поведением, которые человек использует в попытке справиться со стрессовой ситуацией). Лица, предрасположенные к ощущению стресса и склонные к высокой эмоциональности в ответ на стресс, с большей вероятностью интерпретируют или оценивают свое состояние как чрезмерно стрессовое и чувствуют, что им не хватает контроля над ним. Таким образом, способность справиться с болезнью зависит как от оценки события как стрессового, так и от способности использовать эффективные стратегии для изменения своего отношения к ситуации и рассмотрения ее как управляемой.
Депрессия часто связана с неадаптивными мыслительными процессами (называемыми когнитивными искажениями ), которые отрицательно влияют на процессы оценки человека и приводят к оценке проблем как неразрешимых. Когнитивные искажения включают «черно-белое мышление», «катастрофизацию» и «предсказание будущего». Следовательно, человек, который выражает такие мысли, как «Мне никогда не станет лучше» или «Это вне моего контроля, и я ничего не могу с этим поделать», с большей вероятностью почувствует себя подавленным и впадет в депрессию или тревогу.
Могут проявляться протестные реакции против лечения, которые выражаются в отказе соблюдения режима самоизоляции, нежелании сотрудничать с врачом, легкомысленное отношение к симптомам заболевания. Находясь в состоянии стресса, люди могут использовать защитные формы поведения, целью которых является адаптация к сложившейся ситуации и обстоятельствам. Персонал, взаимодействуя с людьми с инвалидностью, на разных этапах реабилитации может столкнуться с различными формами реагирования, которые проявляются в следующем поведении и переживаниях:
1. Агрессия, при которой человек отличается повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, наличием безосновательных обвинений в сторону близких, медицинских работников, правительства и др. Такая реакция позволяет человеку привлечь внимание к своим страданиям, справиться с тревогой (сместить акцент от восприятия своего внутреннего состояния, которое вызывает тревогу, на внешние факторы), мобилизовать силы для решения проблем;
2. Отрицание. Человек не верит в то, что с ним происходит, скептически относится к своим симптомам, обесценивает возможную помощь (Например: «Я чувствую себя хорошо, мне не нужна ваша помощь», «Я не болею, у меня нет никаких симптомов болезни. Я хочу вернуться домой. Скорее всего это ОРВИ»). Такое поведение позволяет минимизировать проблему и снизить страх последствий перед заболеванием. К сожалению, такое поведение может привести к риску заражения окружающих или ухудшению соматического состояния самого человека;
3. Чрезмерная тревожность, фокусированность на угрозы. Такой человек постоянно пытается включить медицинский персонал в свои переживания избыточными жалобами, поисками у себя различных симптомов, которых может и не существовать в реальности. Функции такого поведения психики – это предвосхитить возможное ухудшение своего состояния и привлечь к себе внимание. Также такие пациенты могут фокусироваться на внешних угрозах, таких как недостаточность оснащенности персонала и СИЗ, нехватки необходимых медикаментов и оборудования, избегание взаимодействия с пациентами с более тяжелым состоянием;
4. Подавленность и растерянность. Для такого человека характерно сниженный фон настроения, зацикленность на мыслях о своем здоровье, симптомах, причинах заражения и драматичных последствиях, которые могут с ним произойти. Растерянность в отношении лечения. Данные проявления могут быть симптомами психических расстройств, но в большинстве случаев это реакция на стресс, попытка адаптироваться к неприятным жизненным обстоятельствам [3].
Психологи из Оксфордского Бруксского университета и психиатр из Oxford Health NHS Foundation Trust провели оценку опубликованных исследовательских работ, чтобы лучше понять возможные последствия инсульта для мозга, а также то, в какой степени люди могут ожидать кратковременных и долгосрочные проблемы с психическим здоровьем.
Исследование показало, что в краткосрочной перспективе было зарегистрировано множество психоневрологических проблем. В одном изученном исследовании 95% клинически стабильных пациентов с инсультом имели посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), а в других исследованиях было обнаружено, что у 17-42% наблюдались аффективные расстройства, такие как депрессия.
Было обнаружено, что основными краткосрочными когнитивными проблемами являются нарушение внимания (о котором сообщают 45% людей) и нарушение памяти (от 13 до 28% человек).
В долгосрочной перспективе психоневрологические проблемы заключались в основном в аффективных расстройствах и утомляемости, а также в нарушении внимания (о чем сообщали 44% человек) и памяти (о чем сообщали от 28 до 50% человек).
Понимание нейропсихиатрических и когнитивных последствий инсульта очень важно, поскольку миллионы людей пострадали от него, и многие случаи остаются незамеченными. Эти условия влияют на способность людей выздоравливать, эффективно работать, водить машину, управлять финансами, принимать осознанные решения и участвовать в повседневных семейных делах.
Когда когнитивная дисфункция появляется после инсульта в легкой степени, это повышает вероятность того, что иммунный ответ, который был защитным в острой фазе, стал гиперактивным и спровоцировал продолжающееся воспаление. Есть и другие возможные объяснения когнитивных нарушений. Такие вещи, как сон и истощение, боль, стресс и депрессия - все эти не неврологические проблемы также играют роль в нашем когнитивном функционировании. Когнитивные нарушения, коренящиеся в пусковом механизме депрессии или стрессе, не менее «реальны», чем те, которые вызваны прямым повреждением мозга, стрессом и других. Но разные причины могут потребовать разных методов лечения [7].
Симптомы тревоги и депрессии могут быть обычными реакциями для людей в контексте диагноза инсульт, особенно для тех, кто был госпитализирован, а соответственно, находился в физической изоляции (что может привести к социальной изоляции), испытывал потенциальный риск смерти, опасения по поводу риска заражения других.
Стрессовые факторы, характерные для инсульта, включают:
страх заболеть и умереть,
страх оказаться в социальной изоляции / карантине,
потеря средств к существованию
потеря близких,
чувство беспомощности, скуки и одиночества из-за изоляции.
Эти факторы стресса могут вызывать новые симптомы или усугублять основные психические или неврологические состояния. Люди с ранее существовавшими психическими расстройствами и расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, также могут пострадать. Люди с инвалидностью после инсульта подвержены более высокому риску проблем со сном из-за острой реакции на стресс, а также из-за дополнительных причин для госпитализированных, таких как факторы окружающей среды, инвазивные медицинские процедуры (например, механическая вентиляция легких) и частая комбинация нескольких лекарств, которые могут мешать здоровому сну [29].
Согласно статистическим данным, один из трех людей, которые пережили инсульт диагностированы с неврологическим или психическим состоянием в течение шести месяцев после инфицирования.
Наиболее распространенными состояниями психического здоровья были тревожные расстройства, расстройства настроения (например, депрессия), расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, и бессонница.