Акт
обследования материально-бытовых условий
семьи ___________________________________
от «___» _____________ 20___ г.
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество главы семьи)
Село (деревня)_____________________________________________________________________
Мною, ____________________________________________________________________________
(звание, должность, фамилия лица, проводящего обследование)
совместно с _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
в присутствии _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающей по адресу __________________________________________________________________________________
Социальный статус семьи ____________________________________________________________
Существуют ли проблемы в семье (какие) ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Какая помощь была оказана за последний год и кем _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья из ___ чел. (указать фамилию, имя, отчество, возраст членов семьи, проживающих в этой квартире):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
занимает жилую площадь (указать размер жилплощади, дать характеристику помещения, условий семьи, детей, имеется ли место для сна, подготовки уроков и т. д.) __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Общий заработок семьи ______________ рублей на ______ чел.
Взаимоотношения между членами семьи (если не нормальные, указать причину неблагополучия в семье) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика родителей (где и кем работают, личное поведение родителей, их образ жизни, употребление алкоголя, аморальное поведение и т. п., привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их поведение в товарищеском суде, рабочем коллективе) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимаются ли они должным образом воспитанием своих детей ___________________________
В связи с чем проводилось обследование (заявление, сообщение, жалоба, плановая проверка семьи, состоящей на учете) __________________________________________________________
Заключение (выводы и предложения, что требуется по мнению обследующих для устранения неблагополучной обстановки в семье): _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследование провели:
____________ ______________________
____________ ______________________
____________ ______________________
____________ ______________________
(подпись) (ФИО)
