Акт
обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи
от______________________(дата обследования)
Несовершеннолетнего / их (Ф.И.О., дата рождения, место учебы) __________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Адрес проживания____________________________________________________________________
Место прописки (регистрации) ___________________________________________________________
1. Сведения о родителях:
1.1. Мать (Ф.И.О., дата рождения). Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)_____________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка/детей (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
1.2. Отец (Ф.И.О., дата рождения). Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
1.3. Сведения о регистрации брака родителей (в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно) _______________________________________________________________________________
2. Сведения о ребенке/детях
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка/детей и т.д.)_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания, адекватность поведения ребенка) _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ; организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) __________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) __________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т. д.) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь составляет ____ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на ____ этаже в ____ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)__________________________________________________________________________________________
4.3. Качество дома (в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4.5. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, наличие игрушек, книг, средств личной гигиены и т. д.) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4.6. Среднемесячный и среднедушевой доход семьи, основные источники дохода____________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении к каждому из родителей и другим членам семьи __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо препятствующие его воспитанию и развитию на должном уровне: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7. Дополнительные данные обследования ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
8. Выводы (наличие (отсутствие) признаков социально опасного положения семьи или несовершеннолетнего): __________________________________________________________________________________________________
(подчеркнуть одну из рекомендуемых формы защиты детей):
1) КДНиЗП рассмотреть вопрос о постановке семьи на учет, как находящейся в социально опасном положении с целью проведения индивидуальной профилактической работы.
2) Отделу опеки и попечительства рассмотреть вопрос о целесообразности отобрания ребенка (детей) из семьи по причине наличия угрозы для их жизни и здоровья;
3) Органам и учреждениям системы профилактики рассмотреть вопрос о целесообразности временного помещения безнадзорного ребенка (детей) в государственное учреждение системы профилактики (социально-реабилитационный центр, социальный приют, дом ребенка, центр
временного содержания несовершеннолетних правонарушителей);
4) ребенок (дети) не нуждается в помощи со стороны органов и учреждений системы профилактики.
В связи с чем проводилось обследование: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись):____________________________________________________
