Акт обследования жилищно-бытовых условий учащегося _____________________________________________________ _____________________________________________________
от «_____» _______________20___г.
Комиссия в составе 1. _____________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
обследовала жилищно-бытовые условия учащегося:
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Сведения о родителях
Отец ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Другие родственники ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Материальное положение семьи
-с очень высоким материальным достатком;
-с высоким материальным достатком;
-со средним материальным достатком (обеспеченная);
-с низким материальным достатком (малообеспеченная);
-нуждающиеся (за чертой бедности).
Условия проживания:
количество комнат ____________________________________________________
жилье частное или государственное) __________________________________________________________________
благоустроенность жилья ___________________________________________________________________________
имеет ли учащийся собственную комнату, собственное место в квартире,___________________________________
доме ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
соблюдение членами семьи санитарно-гигиенических норм______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья учащегося ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья родственников ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Выводы комиссии ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Подписи 1.__________________________ 3. _________________________________
2.__________________________ 4. _________________________________
Дата: «___» _____________________20__ г.
Акт контрольного обследования жилищно-бытовых условий
от______________________ (дата обследования) несовершеннолетнего ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (ф.и.о., дата рождения, занятость)
Адрес проживания___________________________________________________________________________________ Место прописки_____________________________________________________________________________________ Состав семьи (указать, где родители несовершеннолетнего, ф.и.о., год рождения, место работы)_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ Состояние здоровья несовершеннолетнего(их)____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Где провел(и) летний отдых____________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия (характеристика помещения, размер площади, условия жизни детей)_____________________________ _________________________________________________________________ Санитарное состояние ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Имеется ли необходимая мебель _______________________________________________________________________ Общий заработок семьи ___________________________ на_________________чел. Взаимоотношения в семье (нормальные, ненормальные, причина неблагополучия, поведение родителей) ____________________________________________________________________________________________________Заключение_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________Акт составили: 1.__________________________________________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________________________________________3.___________________________________________________________________________________________________4.___________________________________________________________________________________________________ подписи
Акт составлен в присутствии родителей (опекунов, законных представителей, других лиц): 1.__________________________________________________________________________________________________ 2.__________________________________________________________________________________________________ подписи
