Акт обследования жилищных условий

 

 

АКТ

обследования материально-бытовых условий жизни обучающегося ______________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося)

«___»_____________20__ г.

Мною __________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица проводящего обследование)

____________________________________________________________________, совместно с ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать фамилии, имена, отчества присутствующих родителей, родственников, проживающих на данной площади)

проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающей по адресу: ________________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья из __________ человек:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

занимает жилую площадь _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(при необходимости указать: требуется текущий или капитальный ремонт, т.д.)

Общий заработок семьи: ниже прожиточного минимума/выше прожиточного минимума. (подчеркнуть)

Взаимоотношения между членами семьи ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(если ненормальные, указать причину неблагополучия в семье)

Характеристика родителей ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

В связи с чем, проводилось обследование ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(низкая посещаемость, успеваемость и т.д.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(выводы и предложения, что требуется, по мнению обследующих, для устранения неблагополучной обстановки в семье и т.п.)

Подписи: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен ____________________ /___________________/ «____»________20__ г.