АКТ
обследования материально-бытовых условий жизни обучающегося ______________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество обучающегося)
«___»_____________20__ г.
Мною __________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица проводящего обследование)
____________________________________________________________________, совместно с ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать фамилии, имена, отчества присутствующих родителей, родственников, проживающих на данной площади)
проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающей по адресу: ________________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья из __________ человек:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
занимает жилую площадь _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при необходимости указать: требуется текущий или капитальный ремонт, т.д.)
Общий заработок семьи: ниже прожиточного минимума/выше прожиточного минимума. (подчеркнуть)
Взаимоотношения между членами семьи ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(если ненормальные, указать причину неблагополучия в семье)
Характеристика родителей ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В связи с чем, проводилось обследование ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(низкая посещаемость, успеваемость и т.д.)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(выводы и предложения, что требуется, по мнению обследующих, для устранения неблагополучной обстановки в семье и т.п.)
Подписи: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
С актом ознакомлен ____________________ /___________________/ «____»________20__ г.
