Анкета
обследования семьи ученика(цы) .. класса … школы
Ф.И.О. ученика(цы)………………………………………………………………………………
Дата рождения…………………………………………………………………………………….
Телефон (мобильный) ребёнка…………………………………………………………………..
Полный домашний адрес (фактического проживания ребёнка) и телефон………………………………………………………………………………………….....
Адрес по месту прописки……………………………………………………………………….
С кем фактически проживает ребёнок…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Родители
Отец: Ф.И.О………………………………………………………………………………………
Образование………………………………………………………………………………………
Место работы……………………………………………………………………………………..
Занимаемая должность……………………………………………………………………………
Телефон (рабочий, мобильный)………………………………………………………………….
Мать: Ф.И.О……………………………………………………………………………………….
Образование……………………………………………………………………………………….
Место работы……………………………………………………………………………………...
Занимаемая должность……………………………………………………………………………
Телефон (рабочий, мобильный)………………………………………………………………….
Члены семьи
(дети до 18 лет, указать дату рождения)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Доход семьи
(подчеркнуть)
Малообеспеченные (подтверждение справкой) средний высокий
Условия проживания ребёнка
(нужное подчеркнуть)
Собственный дом, многоквартирный дом (со всеми удобствами, частично благоустроен, без удобств), ребёнок имеет (не имеет) отдельную комнату, ребёнку созданы (не созданы) условия для выполнения домашних заданий, к оказанию помощи родителям привлекается (не привлекается).
Статус семьи
(подчеркнуть)
полная неполная многодетная опекаемая
Спасибо за сотрудничество!
