Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Форма

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 14.09.2009 № 334

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование:

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Выдан _____________________________________________________________________________

Место проживания: __________________________________________________________________

1. Сведения о родителях:

1.1. Мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

место жительства: _________________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие матери в воспитании и содержании детей (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

1.2. Отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

место жительства: _________________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие отца в воспитании и содержании детей (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о детях.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
 

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках детей:

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей)

3.4. Социальные связи детей и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживают

(фамилия, инициалы ребенка)

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является:

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее):

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.6. Жилищно-бытовые условия детей (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах детей

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

5. Результаты беседы с детьми об их отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи:

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с детьми, их поведении в быту и т.д.:

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью детей, либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию:

7.1.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над детьми
 

8.1.

9. Дополнительные данные обследования

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию несовершеннолетних детей

10.2. Родительское попечение над детьми

10.3. Помощь, в которой нуждаются дети (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав детей (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)

Подпись лица, проводившего обследование _________ / /

__________ / /

Утверждаю