Примерная форма заявления аттестационную комиссию

Примерная форма

В аттестационную комиссию департамента образования и науки Приморского края

от

Ф.И.О. аттестуемого

1. 1. 1. 1. 1. учителя________________________________________________________________

должность (указывается в соответствии с тарификацией, штатным расписанием), предмет

_______________________________________________________________________

место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)

район, город

число, месяц, год рождения

имеющего(ей) высшее (среднее профессиональное) образование________________ _______________________________________________________________________ (когда и какое учебное заведение окончил(а) _______________________________________________________________________

полученная специальность и квалификация)

общий трудовой стаж _____

стаж педагогической работы _____

в данной должности _____

в данном учреждении _____

имеющего(ей)

(награды, звания, ученая степень, ученое звание)

освоившего(ей) программу повышения квалификации _______________________________________________________________________

(дата, учреждение)

заявление.

Прошу провести аттестацию в целях установления _______________ квалификационной категории по должности « ».

В настоящее время имею _____________ квалификационную категорию по должности ______________, срок ее действия до ______________________.

число, месяц, год

Либо: не имею квалификационной категории, либо: аттестован(а) на соответствие занимаемой должности (дата).

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (или без моего присутствия).

С Порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 г. №152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных.

«______» _____________ 20___г. Подпись________

Телефон дом. с кодом

Телефон раб. с кодом

Телефон сотовый

К заявлению для установления конкретного срока аттестации педагог вправе приложить копии:

- диплома о среднем профессиональном или высшем образовании с приложением к диплому,

- диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

- аттестационного листа (или страниц трудовой книжки, выписки из приказа/протокола),

- документов о повышении квалификации,

- государственных, ведомственных, региональных наград.