Акт обследования условий проживания обучающихся (шаблон)

«Утверждаю»

Директор

МБОУ «Школа №_____»

__________________________

«____»___________20_____ г.

АКТ

обследования условий проживания обучающихся

Дата обследования "______" ______________ 20__ г.

1. Сведения о семье:

1.1. Место регистрации (по прописке) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1.2. Место фактического проживания (адрес) _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1.3. Категория семьи (многодетная семья, одинокая мать / отец, потерявшая кормильца, малообеспеченная семья, семья несовершеннолетних родителей, семья беженцев, переселенцев, благополучная, неблагополучная, т.д.)_______________________________

2. Сведения о родителях (законных представителях):

3. Сведения о детях:

4. Другие члены семьи, проживающие совместно с ребенком

5.Характеристика родителей (законных представителей) (занимаются ли они воспитанием детей, личное поведение, образ жизни) ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

6. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер _______________________________________________________________________________

7. Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть, вписать):

7.1. Жилая площадь составляет _____ кв. м, состоит из ____комнат, на______ этаже в _____ этажном доме.

7.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

7.3. Качество дома:

кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;

в состоянии - нормальный, ветхий, аварийный;

комнаты сухие, светлые, проходные и прочее_____________________________

7.4. Благоустройство дома и жилой площади:

водопровод _______________ __, канализация______________, отопление_______________,

газ_____, ванна/туалет_______, лифт_______ (есть+/нет-)

прочее ____________________________________________________________________

7.5. Санитарно-гигиеническое состояние:

хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное

7.6. Жилищно-бытовые условия детей:

наличие отдельной комнаты для каждого ребенка/для всех вместе,____________________

наличие отдельных мест для занятий, сна, игр _______________________________________

наличие игрушек, книг соответствующих возрасту ___________________________________

7.7. Структура доходов семьи:

основные источники дохода: доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, _____________________________________________________________________

иные социальные выплаты:_____________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение ___________________________________________________________________

(выводы и предложения о целесообразности проведения индивидуальной профилактической работы)

_____________________________________________________________________________

Обследование провели:

__________________________________________________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Акт составлен в присутствии: _______________________________________

(мать/отец…, Ф.И.О., подпись)