Волкова Ирина Степо

Заявление на квалификационную категорию

Материал опубликован 19 January 2016 в группе

Аттестация педагогических работников

279

1192

В главную аттестационную комиссию Министерства

образования, науки и инновационной политики

Новосибирской области

от _____________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________

(должность, место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям)

_____________________________________________________________________________

В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до________________________________________ либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной категории1: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,

в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации ___________________________________________

____________________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"__" _____________ 20__ г. Подпись ___________

Приложение к заявлению

________________________________________

(фамилия)
________________________________________

(имя)

________________________________________
(отчество)
________________________________________

________________________________________

(должность)

________________________________________

название образовательного учреждения)

________________________________________
(муниципальный район, городской округ)

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с п.1 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна) на осуществление любых действий (операций), в том числе получение, обработку, хранение, в отношении моих персональных данных, необходимых для проведения аттестации.

"_____" ___________________ 20___г.
Подпись ________________________

Копия паспорта

Копия диплома об образовании

Копия аттестационного листа

Копия трудовой книжки или приказа о назначении на должность

Копия удостоверения о повышении квалификации (72 часа и более)

Копия документа, подтверждающего право на льготу

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания __________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

__________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_____________ _______________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ___________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии: уровень квалификации по должности_________________________________________________________

соответствует требованиям, предъявляемым к _______________________________квалификационной категории

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории

11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

12. Примечания ___________________________________________________

Председатель ГАК________________________ Д.А.Метёлкин

Секретарь ГАК ____________________ Г.Е.Крашенинникова

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

_________________________________________________________________

Установлена _______________ квалификационная категория сроком на 5 лет:

приказ министерства образования, науки и инновационной политики Новосибирской области от_________________________ № ______________

(дата и номер приказа министерства образования, науки и инновационной политики Новосибирской области)

Заместитель Председателя Правительства -

министр образования, науки и

инновационной политики

Новосибирской области В.А.Никонов

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен(а)____________________________

(подпись педагогического работника, дата)_________________________ (расшифровка подписи)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не согласна)_________________________________________________________

(подпись)_____________________________________________________(расшифровка подписи)

Экспертное заключение

на соответствие уровня профессиональной деятельности

_______________________________________________________________________________________________фамилия, имя, отчество аттестуемого

_______________________________________________________________________________________________

место работы, занимаемая должность

требованиям заявленной _________________ квалификационной категории

Проблема / тема профессионального проекта, реализованного педагогом в межаттестационный период (или проблема / тема самоанализа)

_______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Стратегическая цель профессионального проекта (или профессиональной деятельности в межаттестационный период)

____________________________________________________________________________________________

Задачи профессионального проекта, обеспечивающие достижение его цели (или задачи профессиональной деятельности)

____________________________________________________________________________________________

Экспертиза реализованного профессионального проекта (или экспертиза самоанализа профессиональной деятельности):

Критерий

Показатели

Баллы

1. Условия обеспечения качества образования

Качество образовательных программ

Качество ресурсного обеспечения

Уровень квалификации аттестуемого

1 2 3 4 5

2. Качество проектирования и реализации процесса обучения

Обоснованность актуальности проблемы профессионального опыта, умение выделить и сформулировать ведущую идею

Раскрытие путей решения профессиональной проблемы

Аргументированность инновационных преобразований в сфере организации учебно-воспитательного процесса

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Качественный уровень результативности реализации профессионального проекта (или профессиональной деятельности) в соответствии с заявленной целью и задачами

3.1. достижения учащихся

Позитивная динамика учебных достижений учащихся, выявленная аттестуемым

Позитивная динамика учебных достижений учащихся по результатам внешней экспертизы

Позитивная динамика сформированности социальных компетентностей учащихся

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Качественный уровень результативности реализации профессионального проекта (или профессиональной деятельности):

3.2. достижения аттестуемого

Уровень мотивации и интереса учеников к обучению

Активное самообразование и темп повышения квалификации

Обобщение и распространение опыта реализации профессионального проекта

Участие в профессиональных конкурсах

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Итоговая сумма баллов

Считать уровень профессиональной деятельности, ее результативность и научно-педагогическое (психолого-педагогическое) обоснование соответствующим первой квалификационной категории, если по результатам экспертизы педагог набрал 50–69 баллов, высшей квалификационной категории – от 70 баллов и выше.

Вывод:

1. Считать уровень профессиональной деятельности, ее результативность и научно-педагогическое (психолого-педагогическое) обоснование, сформулированные

____________________________________________________________________________________________________

соответствующими заявленной _________________ квалификационной категории.

2. Считать уровень профессиональной деятельности, ее результативность и научно-педагогическое (психолого-педагогическое) обоснование, сформулированные

________________________________________________________________________________________

не соответствующими заявленной _______________ квалификационной категории (указать, что именно не позволяет вынести положительное заключение)

______________________________________________________________________________________________________

Экспертная группа	Ф.И.О.	Звание, должность	Подпись
Председатель экспертной группы
Эксперт
Эксперт
Эксперт

Дата _____________________________________

Экспертное заключение

на соответствие уровня профессиональной деятельности педагога-психолога

_____________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество аттестуемого

_____________________________________________________________________________________

место работы, занимаемая должность

_____________________________________________________________________________________

требованиям заявленной __________________________________ квалификационной категории

Проблема / тема профессионального проекта, реализованного педагогом-психологом в межаттестационный период (или проблема / тема самоанализа)

_____________________________________________________________________________________

Критерий	Показатели	Баллы
1. Условия обеспечения качества образования	Качество проектирования, планирования, программирования деятельности педагога-психолога Качество ресурсного обеспечения Уровень квалификации аттестуемого	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2. Качество реализации процесса психологического сопровождения (обеспечения, поддержки) образовательного процесса	Раскрытие путей решения профессиональной проблемы Аргументированность направлений и видов деятельности в сфере психолого-педагогического сопровождения (обеспечения, поддержки) инновационных процессов в ОУ с целью минимизации инновационных рисков и повышения эффективности инновационных преобразований	1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Качественный уровень результативности реализации профессионального проекта в соответствии с заявленной целью и задачами	3.1. Динамические показатели Позитивная динамика проектируемых психологических изменений, выявленная аттестуемым Позитивная динамика качества психологической деятельности по результатам внешней экспертизы Позитивная динамика сформированности социальных компетентностей учащихся и воспитанников	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5
	3.2. Абсолютные показатели качества психологической деятельности Количественные показатели деятельности педагога-психолога в соответствии с нормами использования рабочего времени и нормированием трудозатрат на различные виды психологической практики (по последнему году работы) в соответствии с профессиональным проектом Активное самообразование и повышение квалификации Обобщение и распространение опыта реализации профессионального проекта Участие в профессиональных конкурсах	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Итоговая сумма баллов

Считать уровень профессиональной деятельности, ее результативность и научно-педагогическое (психолого-педагогическое) обоснование соответствующим первой квалификационной категории, если по результатам экспертизы педагог-психолог набрал 50–69 баллов; высшей квалификационной категории, если по результатам экспертизы педагог-психолог набрал от 70 баллов и выше.

Вывод:

_____________________________________________________________________________________

соответствующими заявленной _________________ квалификационной категории.

_____________________________________________________________________________________

не соответствующими заявленной _______________ квалификационной категории (указать, что именно не позволяет вынести положительное заключение)

_____________________________________________________________________________________

Экспертная группа	Ф.И.О.	Звание, должность	Подпись
Председатель экспертной группы
Эксперт
Эксперт
Эксперт

Дата _____________________________________

форма представления на педагогического работника

при присвоении квалификационной категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

__________________________________________________________

администрации ОУ (название), органа управления образования

на________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

__________________________________________________________________

(название должности, по которой аттестуется работник)

Дата рождения_________________________________________________________
(число, месяц, год)

Сведения об образовании:

образование __________________________________________________________

(высшее, среднее профессиональное, начальное профессиональное, среднее)

какое образовательное учреждение окончил:______________________________________ ___________________

______________________________________________

дата окончания: ________, полученная специальность: _____________________________________________, квалификация по диплому: __________________________________________(Если работник имеет или получает второе образование, то необходимо дать полные сведения по каждому, указав, на каком курсе учится)

Общий трудовой стаж: _______ лет, стаж педагогической работы ______ лет, стаж работы в данном учреждении _______лет

Дата назначения на должность, по которой аттестуется________________________________________________________

(число, месяц, год)

Основные достижения в профессиональной деятельности:

дата присвоения_________ квалификационной категории по должности_________________________________________________________

(число, месяц, год)

наличие наград: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наличие званий, ученой степени, ученого звания и т.д.: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Основанием для аттестации на соответствие _______________квалификационной категории являются следующие результаты деятельности аттестуемого в межаттестационный период: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации (по должности)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название курсов, учреждение профессионального образования, дата окончания)

Рекомендуемая квалификационная категория__________________________________________________________
Желаемый срок аттестации ______________________

"___" ___________ 20 ___г.

МП

Подписи___________________________________________________________
(руководителя управления образования, органа общественного управления ОУ, руководителя ОУ) (расшифровка подписей)

__________________________________________________________________

Телефон аттестуемого: домашний______________служебный ____________

форма представления на педагогического работника

при установлении соответствия занимаемой должности

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

администрации ОУ (название), органа управления образования

на________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

__________________________________________________________________

(название должности, по которой аттестуется работник)

Дата рождения_________________________________________________________
(число, месяц, год)

Сведения об образовании:

образование _________________________________________

(высшее, среднее профессиональное, начальное профессиональное, среднее)

какое образовательное учреждение окончил:______________________________________ ___________________

дата окончания: _______________________________________________ __, полученная специальность: _______________________________________________________________, квалификация по диплому: __________________________________________(Если работник имеет или получает второе образование, то необходимо дать полные сведения по каждому, указав, на каком курсе учится)

Общий трудовой стаж: _______ лет, стаж педагогической работы ______ лет, стаж работы в данном учреждении _______лет

Дата назначения на должность, по которой аттестуется________________________________________________________

(число, месяц, год)

Основные достижения в профессиональной деятельности:

наличие наград: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Основанием для аттестации на соответствие занимаемой должности____________________________________________________ являются следующие результаты деятельности педагогического работника: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации (по должности)

(название курсов, учреждение профессионального образования, дата окончания)

Рекомендации работодателя по аттестации педагогического работника__________________________________________________________

Со сроком аттестации ознакомлен __________________________________________________________________

(подпись аттестуемого, дата, расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 ___г.

(Дата подготовки представления)

МП

Подписи___________________________________________________________
(работодателя, представителя первичной профсоюзной организации) (расшифровка подписей)

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон аттестуемого: домашний_______________
служебный _______________

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения _________________________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания_____________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

__________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)____________ __________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) ___________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________ __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии: ___соответствует занимаемой должности __________________________________________________________________

11. Количественный состав аттестационной комиссии ________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

12. Примечания _________________________________________________

________________________________________________________________

Председатель ГАК________________________ Метёлкин Д.А.

Секретарь ГАК ____________________ Крашенинникова Г.Е.

Представитель первичной

профсоюзной организации_________________

Дата проведения аттестации

Признан (а) соответствующим (ей) занимаемой должности _________________________________________________________________

(дата и номер приказа министерства образования, науки и инновационной политики Новосибирской области)

Заместитель Председателя Правительства –

министр образования, науки

и инновационной политики

Новосибирской области В.А.Никонов

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а)_____________________________

(подпись педагогического работника, дата)

(расшифровка подписи)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)__________________________________________________________

(подпись)

Бланк ответа на письменном квалификационном испытании при проведении аттестации педагогических работников на установление соответствия занимаемой должности

______________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество аттестуемого

_____________________________________________________________________________________

место работы, занимаемая должность

Вопросы	Комментарий педагога
1) Целеполагание
Над какой профессиональной проблемой (темой) Вы работаете? В чем, на Ваш взгляд, заключается ее актуальность?
В чем Вы видите главную цель своей профессиональной деятельности при решении указанной проблемы (темы)?
Какие 3 главные задачи ставите и решаете для того, чтобы достичь этой цели в своей профессиональной деятельности?	1) 2) 3)
Условия обеспечения качества образования
Какие программы и УМК Вы используете в своей преподавательской деятельности? Чем обусловлен их выбор?
Какое ресурсное обеспечение, в том числе созданное Вами, используется при организации изучения предмета и помогает Вам решать поставленные задачи?
Качество проектирования и реализации процесса обучения и воспитания
Какие психолого-педагогические и методические идеи и теории лежат в основе Вашей профессиональной деятельности по названной Вами теме (проблеме)?
Какой учебный материал позволяет наиболее успешно решать поставленные профессиональные задачи?
Какие технологии, методики, формы, приемы обучения Вы используете для решения поставленных задач?
Каким образом Вы выявляете (диагностируете) степень решения поставленных Вами профессиональных задач?
Качественный уровень результативности профессиональной деятельности в соответствии с заявленной целью и задачами
	4.1. Достижения учащихся
Каковы результаты и динамика освоения вашими учениками Государственного образовательного стандарта? Как Вы это определили?
Какова результативность Вашей деятельности по формированию ключевых компетенций и социального опыта обучаемых?
Каковы результаты внешней экспертизы учебных достижений Ваших учеников? Прокомментируйте их в контексте указанных задач Вашей профессиональной деятельности
Каков уровень мотивации и интереса Ваших учеников к предмету? Как Вы это определили?
	4.2. Работа аттестуемого по повышению квалификации
Каким образом Вы повышали уровень своей квалификации за последние 2 года?
Какие подходы, технологии, методы, приемы организации образовательной деятельности Вы планируете освоить и внедрить в своей профессиональной деятельности?
Какие источники Вы используете при разрешении проблем предметного содержания.

Дата _____________________________________Подпись аттестуемого_________________________

Экспертное заключение

на установление соответствия занимаемой должности

______________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество аттестуемого

______________________________________________________________________________________

место работы, занимаемая должность

Вопросы	Отметки экспертов
1) Целеполагание
Над какой профессиональной проблемой (темой) Вы работаете? В чем, на Ваш взгляд, заключается ее актуальность?	1 2 3
В чем Вы видите главную цель своей профессиональной деятельности при решении указанной проблемы (темы)?	1 2 3
Какие 3 главные задачи ставите и решаете для того, чтобы достичь этой цели в своей профессиональной деятельности?	1 2 3
Условия обеспечения качества образования
Какие программы и УМК Вы используете в своей преподавательской деятельности? Чем обусловлен их выбор?	1 2 3
Какое ресурсное обеспечение, в том числе созданное Вами, используется при организации изучения предмета и помогает Вам решать поставленные задачи?	1 2 3
Качество проектирования и реализации процесса обучения и воспитания
Какие психолого-педагогические и методические идеи и теории лежат в основе Вашей профессиональной деятельности по названной Вами теме (проблеме)?	1 2 3
Какой учебный материал позволяет наиболее успешно решать поставленные профессиональные задачи?	1 2 3
Какие технологии, методики, формы, приемы обучения Вы используете для решения поставленных задач?	1 2 3
Каким образом Вы выявляете (диагностируете) степень решения поставленных Вами профессиональных задач?	1 2 3
Качественный уровень результативности профессиональной деятельности в соответствии с заявленной целью и задачами
4.1. Достижения учащихся
Каковы результаты и динамика освоения вашими учениками Государственного образовательного стандарта? Как Вы это определили?	1 2 3 4 5
Какова результативность Вашей деятельности по формированию ключевых компетенций и социального опыта обучаемых?	1 2 3 4 5
Каковы результаты внешней экспертизы учебных достижений Ваших учеников? Прокомментируйте их в контексте указанных задач Вашей профессиональной деятельности	1 2 3 4 5
Каков уровень мотивации и интереса ваших учеников к предмету? Как Вы это определили?	1 2 3 4 5
4.2. Работа аттестуемого по повышению квалификации
Каким образом Вы повышали уровень своей квалификации за последние 2 года?	1 2 3 4 5
Какие подходы, технологии, методы, приемы организации образовательной деятельности Вы планируете освоить и внедрить в свою профессиональную деятельность?	1 2 3 4 5
Какие источники Вы используете при разрешении проблем предметного содержания?	1 2 3
Итоговый балл

Считать уровень квалификации аттестуемого работника соответствующим занимаемой должности, если по результатам экзамена педагогический работник набрал не менее 30 баллов.

	Ф.И.О.	Звание, должность	Подпись
Председатель территориальной экспертной группы
Эксперт
Эксперт
Эксперт

Дата _____________________________________

1 Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.

Телефон дом. __________, сл. ___________