Комплекс методических рекомендаций по проведению практического занятия на тему «Лечение болезней новорожденных детей. Асфиксия. Энцефалопатия. Родовые травмы»

 

 

ГБПОУ «Самарский медицинский колледж им. Н.Ляпиной»

Филиал «Новокуйбышевский медицинский колледж»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Разработчик:

Плотникова О.А. – преподаватель Филиала «НМК»

 

 

 

Рецензент: заведующая детского стационарного отделения ГБУЗ СО «НЦГБ» ___________Л.В. Сивцова

 

 

 

Пояснительная записка

Методическая разработка практического занятия по теме: «Лечение болезней новорожденных. Асфиксия. Энцефалопатия. Родовые травмы» ПМ02. Лечебная деятельность МДК 02.04 Лечение пациентов детского возраста предназначена преподавателям для проведения занятия по специальности 31.02.01 Лечебное дело по программе углубленной подготовки и разработана на основе рабочей программы и рекомендаций Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования.

Методическая разработка практического занятия содержит выписку из рабочей программы ПМ.02 Лечебная деятельность, методическую разработку практического занятия для преподавателя, целевые установки по формированию профессиональных, личностных и общих компетенций, интегративные связи, дидактический материал, критерии работы обучающихся по всем видам деятельности, материал по самоподготовке, список литературы.

Для назначения лечения и определения тактики ведения пациентов детского возраста фельдшеру необходимо овладеть методами наблюдения и исследования пациента (физическими и лабораторно-инструментальными), определять программу лечения и организовывать специализированный уход за пациентами при различной патологии с учетом возраста, а так же особенностями клинического мышления. Учитывая, что обучающиеся уже изучили профессиональный модуль ПМ.01 Диагностическая деятельность, дисциплину «Здоровый человек и его окружение», ПМ 07 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным, в рамках данного модуля, лечение пациентов детского возраста предусматривает углубление знаний и практических умений по этим разделам, поможет студентам в определении проблем пациента, постановке диагноза, проведении профилактических и лечебных мероприятий пациентам детского возраста.

Деятельность фельдшера включает:

сохранение и укрепление здоровья,

диагностику заболеваний,

раннее выявление первых признаков заболеваний,

формирование здорового образа жизни, устранение факторов риска заболеваний внутренних органов,

проведение профилактических и лечебных мероприятий.

Тема изу­чается на основании современных нормативных документов по выполнению манипуляции сестринского ухода (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52623.3 – 2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг: манипуляции сестринского ухода), с применением активных методов обучения и навыков самостоятельной работы с литературой для дальнейшего самообразования.

 

 

 

 

 

 

 

Методические рекомендации для преподавателя

по проведению практического занятия

тема: «Лечение болезней новорожденных. Асфиксия. Энцефалопатия.

Родовые травмы»

Актуальность: Перинатальная патология является одной из самых актуальных проблем педиатрии. Перинатальный периодсостоит из антенатального (с 28 – недели беременности), интранатального (рождение) и раннего неонатального (7 дней от рождения). Таким образом, перинатальная патология – это патология, возникающая с 28 -й недели беременности по 7 -ой день жизни новорожденного.

По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно – психические заболевания, 80% которых связаны с перинатальным поражение мозга. Репаративные возможности детского мозга, как и всего организма ребенка очень велики. С другой стороны, именно в перинатальном периоде мозг наиболее чувствителен к повреждающим факторам. В структуре заболеваемости новорожденных первое место по частоте занимают асфиксия, поражения центральной нервной системы.

 

Цели занятия:

 

Учебные:

создание условий для формирования знаний о методах субъективного, объективного и дополнительного исследования заболеваний новорожденных детей;

познакомить с современными методами исследования в кардиологии;

выработать умение планировать обследование пациентов;

научить владению приемами пальпации, перкуссии, аускультации сердца;

углубить знания об электрокардиографии и других инструментальных методах исследования;

выработать умение логически оценивать симптомы заболеваний и выставлять синдромный диагноз.

Воспитательные:

формировать потребности личности, мотивы социального поведения, деятельности, ценности и ценностную ориентацию, мировоззрение;

способствовать формированию нравственных и эстетических представлений, способности следовать нормам поведения, исполнять законы;

вовлечь в активную практическую деятельность;

способствовать воспитанию здорового образа жизни, экологического сознания;

создавать объективную основу для воспитания и любви к профессии;

совершенствовать навыки общения с пациентами.

Развивающие:

осуществлять поиск и использовать информацию, необходимую для эффективного выполнения профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития;

научить работать с дополнительной литературой и другими источниками информации;

готовить сообщения, доклады и с результатами работы выступать перед аудиторией;

работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами и членами его семьи, окружением;

развивать и формировать критическое мышление, умение анализировать, выделять главное, обобщать и делать выводы;

способствовать развитию речи, мышления, сенсорной, эмоционально–волевой сфер личности и потребностей мотивационной области;

выделять существенные признаки, умение выделять цели и способы деятельности, выдвигать гипотезу, проверять ее результаты.

 

Студент должен уметь:

проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

определять тактику ведения пациента;

назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;

применять лекарственные средства пациентам различных возрастных групп;

определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно- профилактическое учреждение;

проводить лечебно - диагностические манипуляции;

проводить контроль эффективности лечения;

осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;

 

Студент должен знать:

принципы лечения и ухода в терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве, гинекологии,

травматологии, онкологии, инфекционных болезнях с курсом ВИЧ -инфекции и

эпидемиологией, неврологии, психиатрии с курсом наркологии, офтальмологии,

дерматовенерологии, отоларингологии, стоматологии, гериатрии, фтизиатрии, при

осложненных заболеваниях;

- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп.

 

Студент должен формировать навык:

назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

организации специализированного ухода за пациентами при различной патологии с учетом возраста;

оказания медицинских услуг в терапии, гериатрии, фтизиатрии, педиатрии, акушерстве, гинекологии, хирургии, травматологии, онкологии, инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции и эпидемиологией, неврологии, психиатрии с курсом наркологии, офтальмологии, дерматовенерологии, отоларингологии, стоматологии;

 

В методической разработке не представляется рейтинговый лист занятия, так как он может в разных группах быть отличительным. Главным принципом остается подсчет общего количества баллов за каждый вид учебной деятельности. Далее действует следующий критерий: суммарный максимальный балл от 100% до 90% - «5», от 89% до 80% - «4», от 79% до 70% - «3».

 

Формируемые компетенции

Методическая разработка направлена на четкое определение роли и места данного профессионального модуля в профессиональной подготовке и деятельности фельдшера и направлена на формирование соответствующих профессиональных компетенций (ПК) и личностных компетенций.

 

 

 

Оснащение:

Медицинский инструментарий: тонометры, фонендоскопы, термометр, пузырь со льдом, грелка.

Фантом руки для внутривенных инъекций, ягодицы.

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма № 003/у.

Методические пособия.

Компьютерные программы, тренажер.

Пакеты с индивидуальными заданиями: ситуационно – ролевые задачи, тесты.

Локальная сеть Интернет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

 

Антонов А.Г., Буров А.А., Володин Н.Н., Горев В.В., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В. и др. Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо под ред. проф. Байбариной Е.Н. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение 2020; 8(1): 34-52.

Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. ГЭОТАР – Медиа, 2020 г.

Кривошапкина, Л. В. Сестринский уход в педиатрии. Асфиксия, родовые травмы, перинатальная энцефалопатия новорожденных детей / Л. В. Кривошапкина. — 4-е изд., стер. — Санкт-Петербург : Лань, 2023 г. — 72 с. — ISBN 978-5-507-46043-4. 

Таранушенко Т.А., Паршин Н.А. Асфиксия у новорожденных детей: новые представления о факторах риска и патофизиологических механизмах реализации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Лань, 2022 г.

Интернет – ресурсы: https:www.ped -perinatology.ru/jour/aitide/.

Информационный портал для врачей и студентов-медиков (http://4Medic.ru ).

Медицинский портал студентам, врачам (http://medvuz.info/).

Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http//www.minzdravsoc.ru).

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http//www.mednet.ru).

ЭБС "КОНСУЛЬТАНТ СТУДЕНТА" Студенческая электронная библиотека (http://www.studentlibrary.ru)

 

 

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиеСхема межпредметных связей

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыхание

 

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыхание

 

 

 

 

План проведения практического занятия

 

 

 

 

План аудиторной самостоятельной работы учащихся

 

 

 

Вводное слово

Проблема внутричерепной родовой травмы (ВРТ) новорожденных привлекает внимание педиатров, акушеров, неврологов, нейрохирургов. Этот интерес объясняется тем, что, несмотря на значительные успехи в области родовспоможения, частота этой патологии остается высокой — 1,8—3 % всех родов. Случаи ВРТ составляют 10—20 % всех родовых повреждений нервной системы. В структуре перинатальной смертности на долю ВРТ приходится 10—12 % [1, 2, 6, 12]. Актуальность изучения данной проблемы определяется не только высокой летальностью новорожденных, но и значительной частотой и тяжестью остаточных явлений ВРТ. Значительное число оставшихся в живых детей в последующем имеет разнообразные функциональные и органические заболевания нервной системы. В этом отношении определенный интерес представляют статистические данные, согласно которым среди всех заболеваний нервной системы у детей 75 % связаны с ВРТ. Умственная и физическая отсталость, церебральные параличи, судороги и другие нарушения функции центральной нервной системы характерны для детей, имевших те или иные проявления ВРТ. 
 

Материал для контроля исходного уровня знаний:

тест контроль исходного уровня знаний

выписывание рецептов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Студенту предлагается ответить на тест контроль. Время выполнения задания 15 мин. За каждый правильный ответ засчитывается один балл.

 

 

Тест контроль исходного уровня знаний

Вариант 1

 

1. Впишите пропущенные слова:

а) Асфиксия - это состояние, характеризующее __________________________ дыхания, при наличии_____________________________ .
б) Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров _________________ и ___________________ ________________.

 

2. Выбрать один правильный ответ:

К очаговым признакам поражения ЦНС у новорожденного относится:

а) рефлекс Моро

б) симптом Бабинского

в) симптом Кернига

г) симптом Грефе

 

3. Выбрать два правильных ответа:

Первый этап реанимации при асфиксии новорожденного:

а) искусственная вентиляция легких

б) закрытый массаж сердца

в) коррекция метаболических расстройств

г) восстановление проходимости дыхательных путей

 

4. Дополните фразу:

а) Недостаток кислорода в крови и тканях называется_____________________
б) Урежение пульса менее 100 уд/мин. у новорожденных называется________

 

5. Выбрать один правильный ответ:

Одна из основных причин родовой травмы ЦНС у детей:

а) гипоксия

б) гиперкапния

в) гипопротеинемия

г) гипергликемия

 

6. Выбрать два правильных ответа:

Для асфиксии средней тяжести характерно:
а) бледность кожи
б) цианоз
в) тахикардия
г) арефлексия
д) атония

 

7. Сопоставить цифры и буквы:

8. Выбрать два правильных ответа:

Признак родовой опухоли:

а) не распространяется за пределы границ кости

б) распространяется за пределы границ кости

в) через 2–3 дня увеличивается

г) окружена плотным валиком

д) появляется в первые сутки после рождения
 

9. Выбрать один правильный ответ:

Как необходимо готовить пузырь со льдом?
а) залить водой и поместить в морозильник на два часа
б) наложить мелкие кусочки льда и залить холодной водой
 

10. Выбрать один правильный ответ:

Какой температуры используют воду для постановки очистительной клизмы?
а) теплую
б) комнатную
в) холодную
 

11. Установите правильную последовательность:

Алгоритм проведения манипуляции - контрольное взвешивание:
а) провести кормление в течении 15-20 минут
б) отрегулировать весы
в) взвесить ребенка после кормление
г) определить разницу в массе, которая будет соответствовать количеству высосанного молока
д) развернуть ребенка, взвесить до кормления
е) результаты записать в историю развития

 

12. Выбрать два правильных ответа:

Для уменьшения отека мозга при родовых травмах ЦНС используют:

а) гепарин

б) полиглюкин

в) фуросемид

г) преднизолон

 

13. Выберите один правильный ответ:

Асфиксия новорожденного средней тяжести характеризуется по шкале Апгар (в баллах):

а) 8-10

б) 6-4

в) 7-8

г) 1-3

 

14. Выберите один правильный ответ:

Начальные мероприятия родившемуся в асфиксии новорожденному проводят в течение:

а) 20-30 секунд

б) одной минуты

в) 40-45 секунд

г) пяти минут

 

15. Выберите один правильный ответ:

Показания к проведению НМС при рождении в асфиксии:

а) отсутствие дыхания

б) отсутствие сердцебиения

в) ЧСС ниже 60 в минуту после 30 с. ИВЛ

г) атония мышц

 

 

 

 

Вариант 2.

1. Впишите пропущенные слова:

а) Родовая травма - нарушение ____________________тканей и органов плода, возникающее во время родов.

б) К гипоксическим родовым травмам относятся поражения __________________ и _________________ мозга, а также ___________________ органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

 

2. Выбрать два правильных ответа:

Второй этап реанимации при асфиксии новорожденного:

а) восстановление проходимости дыхательных путей

б) восстановление внешнего дыхания

в) коррекция гемодинамических расстройств

г) коррекция метаболических расстройств

 

3. Выбрать три правильных ответа:

К физиологическим рефлексам новорожденного относят:
а) рефлекс Моро
б) симптом Греффе
в) рефлекс Бабкина
г) преходящее косоглазие

д) хоботковый рефлекс

 

4. Перечислите пять основных факторов риска развития родовой  травмы у новорожденных детей:

 

5. Выбрать один правильный ответ:

Температура воздуха в палате новорожденных должна быть:
а) 18-20 0 С
б) 20-22 0 С
в) 24-26 0 С

 

6. Выбрать два правильных ответа:

Для асфиксии тяжелой степени тяжести характерно:
а) бледность кожи
б) цианоз
в) тахикардия
г) атония

 

 

7. Сопоставить цифры и буквы:

 

8. Выбрать один правильный ответ:

Асфиксию новорожденных диагностируют при:
а) наличии сердечной деятельности и отсутствии дыхании
б) отсутствии сердечной деятельности, рефлексов
в) отсутствии пульсации пуповины

 

9. Выбрать один правильный ответ:

Какой объём льда необходимо поместить в пузырь?
1) 1/2 пузыря
2) больше ½ пузыря
3) полностью весь пузырь

 

10. Выбрать один правильный ответ:

На какое время можно оставить газоотводную трубку в кишечнике ребенка?
а) 20 -30 минут
б) 2-3 часа
в) 5-10 минут

 

11. Установите правильную последовательность:

Алгоритм проведения манипуляции – кормление новорожденного ребенка через зонд:
а) ввести зонд
б) измерить длину, на которую следует ввести зонд
в) смочить кончик зонда раствором буры с глицерином
г) пережать металлическим зажимом
д) заполнить систему молоком
е) убедиться в правильности местонахождения зонда
ж) приготовить стерильный зонд, воронку, теплое молоко
з) извлечь зонд быстрым движением
к) уложить ребенка на бок
 

12. Выбрать один правильный ответ:

При развитии надпочечниковой недостаточности у ребенка с родовой травмой ЦНС с заместительной целью используют:

а) гепарин б) коргликон в) преднизолон г) фуросемид

 

13. Выберите один правильный ответ:

Признак тяжелой асфиксии новорожденного:

а) ЧСС более 100 в мин

б) прекращение пульсации пуповины

в) апноэ

г) выраженное лануго

 

14. Выберите один правильный ответ:

К начальным мероприятиям при первичной асфиксии относится:

а) обработка пуповинного остатка

б) туалет кожи новорожденного

в) наружный массаж сердца

г) тактильная стимуляция

 

15. Выберите один правильный ответ:

Критерий эффективности ИВЛ для ее прекращения:

а) регулярное самостоятельное дыхание

б) уменьшение цианоза

в) ЧСС ниже 80 в минуту на фоне ИВЛ

г) тремор ручек

 

 

 

Студентам предлагается выписать рецепты. Время выполнения задания 5 мин. За каждый правильно выписанный рецепт засчитывается один балл.

 

 

Выписывание рецептов

 

Выпишите рецепты для новорожденного ребенка весом 3 кг.

1 вариант

1. Фуросемид для внутривенного введения.

2. Аскорбиновую кислоту для внутривенного введения.

3. Раствор кокарбоксилазы для внутривенного введения.

2 вариант

4. Дроперидол для внутримышечного введения.

5. Промедол для подкожного введения.

6. Димедрол для внутримышечного введения.

 

 

 

 

 

 

 

 

Для закрепления исходного уровня знаний используется метод проведения фронтального опроса по теме занятия.

 

 

 

Вопросы к фронтальному опросу

 

Назовите основные причины развития механических родовых травм и какие травмы возникают у новорожденных детей.

Перечислите факторы риска развития родовых травм.

Расскажите о клинических проявлениях родовой опухоли.

Расскажите о клинических признаках кефалогематомы.

Назовите основные клинические признаки перелома ключицы у новорожденного ребенка и принципы лечения.

Диагностика внутричерепной родовой травмы.

Назовите основные этапы лечения гипоксического повреждения ЦНС и охарактеризуйте первый этап выхаживания новорожденного.

Расскажите об интенсивной терапии острого периода гипоксического повреждения ЦНС.

Расскажите о лечении в раннем восстановительном периоде гипоксического повреждения ЦНС. 

Расскажите о лечении в позднем восстановительном периоде гипоксического повреждения ЦНС.

Назовите принципы лечения родовой травмы.

Принципы лечение детей с родовыми повреждениями спинного мозга.

Какое лечение проводят при судорожном синдроме?

Лечение родовых травм внутренних органов.

Классификация асфиксии в зависимости от времени её возникновения.

По каким клиническим признакам проводится оценка по шкале Апгар.

Назовите признаки живорождения.

Как можно обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей.

Возможные осложнения при проведении оксигенотерапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Материал для контроля итогового уровня знаний:

перечень практических манипуляций

курация пациентов, клинический разбор

проблемные задачи

ситуационные задачи

 

 

Перечень практических манипуляций

Отработка практических навыков в учебном кабинете:

Измерение артериального давления механическим тонометром.

Проведение физического охлаждения при помощи пузыря со льдом.

Согревание новорожденных при помощи грелки.

Проведение оксигено - терапии детям при помощи аппарата Боброва.

Измерение температуры тела новорожденному ребенку.

Подсчет частоты дыхательных движений, числа сердечных сокращений новорожденному ребенку.

Проведение внутривенных (струйных), внутримышечных, подкожных инъекций.

Проведение аускультации сердца.

Проведение аускультации легких.

Проведение антропометрии грудному ребнку.

 

Отработка практических навыков в палатах с пациентами:

Проведение оксигенотерапии детям различными методами.

Измерение температуры тела новорожденному ребенку.

Подсчет числа сердечных сокращений, пульса, числа дыхательных движений.

Измерение артериального давления.

Проведение аускультации сердца.

Проведение аускультации легких

Согревание новорожденного ребенка при помощи грелки

Проведение антропометрических измерений ребенку.

Отработка практических навыков в процедурном кабинете:

Подготовка пациента и проведение подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций

Проведение оксигено – терапии ребенку.

Курация пациентов

Задачи курации:

Формирование навыков опроса родителей пациентов с родовыми травмами, энцефалопатией, а так же детей, рожденных в асфиксии. Выделения основных симптомов и синдромов.

Формирование навыков объективного обследования новорожденных с родовыми травмами, асфиксией, энцефалопатией.

Формирование навыка составления программы обследования и лечения пациентов с родовыми травмами, асфиксией, энцефалопатией.

Курация пациентов является самостоятельной работой обучающихся на практическом занятии. Студенты лично или в группе из 2-3 человек проводят опрос матерей, обследование пациентов. Определяют основные клинические симптомы и синдромы заболевания. Составляют план обследования и лечения курируемому пациенту. Результаты работы обучающиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.

Клинический разбор

проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя.

Задачи клинического разбора:

Демонстрация методики опроса матерей пациентов с данной патологией.

Контроль навыков осмотра и физикального обследования пациентов.

Демонстрация методики выделения основных клинических симптомов и синдромов, полученных на основании данных опроса, обследования пациентов.

Демонстрация методики составления плана обследования и лечения пациенту с данной патологией.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической точки зрения пациенты.

В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

 

Проблемная задача № 1

Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов — 8 часов, 2-й — 25 минут, безводный промежуток — 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе — крик монотонный, большой родничок 2,0×2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Дополнительные данные исследования к задаче:

Общий анализ крови: НЬ — 192 г/л, Эр — 5,8х1012/л, Ц.п. — 0,98, Лейк — 12,5х109/л, п/я — 10%, с — 56%, э — 1%, б — 1%, л — 29%, м — 3%, СОЭ — 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 62,0 г/л, билирубин: непрямой — 51 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 3,3 ммоль/л, калий -6,0 ммоль/л, натрий — 136 ммоль/л, кальций — 1,1 ммоль/л, фосфор — 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма — 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа — 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?

4. Каковы особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденного?

5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у новорожденного?

6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.

7. Нуждается ли данный больной в консультации окулиста? Если «да», то какие изменения возможны?

8. Составьте план лечения.

9. Перечислите препараты, которые используют для дегидратации при лечении отека головного мозга.

10. Каков прогноз для данного больного?

11. В наблюдении каких, специалистов будет нуждаться ребенок после выписки из стационара?

12. Назовите основные причины неонатальных судорог.

Эталон ответа – проблемная задача № 1

1. Диагноз: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (поражение ЦНС). ВЖК 2 степени.

2. Доп. обследование: спинно-мозг пункция: увеличение давление, эритроцитов, лейкоцитов, белка.

3. Способствующие факторы: токсикоз в 1триместра беременности, анемия 2 триместра беременности, угроза прерывания, слабость род деятельности приводит к гипоксии плода.

4. Особенности ГЭБ у н/р: ЦНС-кровоснабжение лучше, а отток хуже (аккумуляция токсинов при различных заболеваниях, повышенная проницаемость ГЭБ — часто нейротоксикозы), вещество головного мозга более чувствительно к повышению внутричерепного давления (может быть быстрая атрофия и гибель коры при длительной гипертензии; быстро возникает отек, судороги и кома)

5. Компенсаторные возможности при острой гипоксии у н/р: централизация кровотока (увеличение тока крови в мозге, сердце, надпочечниках, сокращение кровотока в почках, легких, кишечнике).

6. Состав спинномозговой жидкости у н/р: общее количество клеток 33 – 30 в мм3, в основном лимфоциты, немного моноцитов. Общ белок 40-80 мг%, альбумины 25-56 мг%, глобулины14-30мг%, альбумин - глобулины=0,4-0,6, реакция Панди (+) до (++), сахар 30-70 мг%, Сl-640-720 мг%, проницаемость повышена.

7. Консультация окулиста необходима: из-за отека головного мозга может быть отек соска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку глаза.

8. Лечение: охранительный режим, монитор основных параметров жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧДД, КОС, Ht, глюкоза), фенобарбитал, фуросемид, трентал. Лечение гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии.

9. Препараты, используемые для лечения отека мозга: дегидратация: маннитол 0,25-0,5 г/кг 10% в/в, капельно, салуретики (лазикс, фуросемид) не ранее 2ых суток жизни, дексаметазон (стабилизирует клеточные мембраны), пирацетам, ноотропил (нормализация мозгового кровообращения и ВЧД), фенобарбитал:10 мг/кг 2р/день (увеличивает резистентность нейронов к гипоксии), блокаторы Са каналов, кавентон, трентал.

11. Консультация специалистов при постстационарном наблюдении: невропатолог, офтальмолог.

12. Причины неонатальных судорог: перинатальная асфиксия, внутри черепные кровоизлияния, метаболические нарушения, инфекционные, наследственные заболевания с судорожным синдромом, синдр. абстиненции.

 

 

 

 

 

Проблемная задача № 2

Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период — 12 часов, 2-й — 25 минут, безводный промежуток — 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение сернокислой магнезией 25% 0,5 мл в/м, фенобарбиталом 0,005×2 раза, викасолом 0,3 мл в/м № 2. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы — 37 см, большой родничок 2×2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонно - ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползания +, защитный +, спинальные +.

Дополнительные данные исследования к задаче:

Общий анализ крови: НЬ — 221 г/л, Эр — 6,5х1012/л, Ц.п. — 0,97, Лейк — 8,2х 109/л, п/я — 6%, с — 56%, э — 1%, б — 1:, л — 30%, СОЭ — 2 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 55,0 г/л, билирубин: непрямой — 98 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 4,0 ммоль/л, калий -6,0 м'моль/л, натрий — 136 ммоль/л, кальций — 1,05 ммоль/л.

Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма — 6 мм).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Показано ли этой больной рентгенологическое исследование и какие изменения Вы ожидаете?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Нуждается ли данная больная в консультации хирурга?

6. Назначьте лечение.

7.Перечислите антибиотики, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер.

8. Используют ли лекарственный электрофорез у новорожденных с поражением ЦНС?

9. Каков прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть?

10. Какие осложнения возможны?

Эталон ответа – проблемная задача № 2

1. Диагноз: Родовая травма шейного отдела позвоночника, парез левой руки.

2. Диф.диагностика: перелом ключицы, вывих и подвывих головки плечевой кости, врожденная гемигипоплазия.

3,5. Рентгенограмма, консультация хирурга: для исключения перелома или вывиха головки плечевой кости (на 7-10 день). Рентгенограмма позвоночника-исключение пороков развития.

4. Дополнительные методы исследования: электромиография.

6. Лечение: Иммобилизация головы и шеи на 10-14дней (ватно-марлевый воротник типа Шанца, пальцевидная ватно-марлевая повязка Юхновой “бублик”), обезболивание– реланиум 0,1 мг/кг 2-3 р/сут., щадящий уход, осторожное пеленание, в остром периоде: ноотропил, пантогам, АТФ, В1,В6,В12, церебролизин – улучшающие трофическую проницаемость, дибазол, галантамин, прозерин – восстановление нервно - мышечной проводимости, лидаза, коллагеназа–рассасывающее действие (с 3-4 нед), физиотерапия, тепловые процедуры (озокерит), электростимуляция, массаж, гидротендометрия (t воды 37-36,5 град +морская соль, хвойный экстракт).

7. Антибиотики хорошо проникающие через ГЭБ: левомицетин, триметоприл, изониазид, карбенициллин, цефипиразон, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин, метициллин, тетрациклин, цефатоксим.

8. Используют ли лекарственный электрофорез у н/р с поражениях ЦНС: да.

9. Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения.

10. Осложнения: длительная мышечная слабость в пораженной конечности, при грубых органических нарушениях–дегенерация нервных волокон=>атрофия шеи, контрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз. Отдаленные: острые нарушения мозгового и спинального кровообращения, миопия, нарушенияя слуха, н 1 – ом году жизни: срыгивания, рвота.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 1 с элементами ролевой игры

 

Ребенок извлечен оперативным путем Кесарево сечение, в состоянии асфиксии. Оценка по шкале Апгар 2/3 балла. Проведены мероприятия по оживлению, через 2 мин. появилось самостоятельное дыхание.

При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, цианоз вокруг рта и глаз, стонет, судорожные подергивания мышц лица и конечностей. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют.

Задание:

Поставьте диагноз? Какова степень тяжести заболевания?

Составьте алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденного.

Место происшествия ситуации: родильный блок

Этапы игры:

-Введение в игру – преподаватель знакомит студентов с игровой ситуацией.

-Преподаватель производит разделение учебной группы, т.е. создает игровой комплекс.

-«Погружение» в игру (получение игрового задания).

-Изучение и системный анализ ситуации (проблематизация).

-Игровой процесс.

-Оценивание игры экспертами: организация игры, выполнение целей игры, наличие или отсутствие «эмоциональной напряженности» в ходе игры, а также оценка каждого участника игры.

-«Выгружение» из игры – подведение итогов игры преподавателем с указанием достоинств и недостатков участников игры.

Обучающимся предлагается еще раз озвучить каждый этап, показания к его проведению и критерии перехода к следующему этапу и окончания мероприятий каждого этапа. Делается акцент на обеспечение инфекционной безопасности себя и пациента.

С помощью моделирования профессиональной деятельности в виде клинической ситуации проводится закрепление знаний и формирование умений обучающихся.

 

Ситуационная задача № 2 с элементами ролевой игры

(с использованием репродуктивного метода обучения)

 

Ребенок от 3-й беременности, II срочных домашних родов. Родился в ножном предлежании. Сразу после рождения: крика нет, ЧСС 110 уд. в минуту, мышечный тонус резко снижен, рефлексы вялые, генерализованный цианоз.

Задание:

1.Выполните первичную оценку состояния новорожденного.

2. Проведите диагностику выявленного состояния.

3. Составьте алгоритм необходимых в данном случае действий с обоснованием.

Проводится разбор данной ситуации с участием обучающихся.

Затем преподаватель демонстрирует этапы первичной реанимации новорожденного.

1. Осуществление начальных мероприятий.

Преподаватель демонстрирует на фантоме последовательность начальных мероприятий и технику приемов восстановления проходимости дыхательных путей и тактильной стимуляции. Делается акцент на критерии перехода к следующему этапу действий.

2. Искусственная вентиляция легких.

На фантоме демонстрируется техника ИВЛ новорожденному разными методами «изо рта в рот и нос», с помощью лицевой маски и мешка Амбу.

Затем преподавателем выполняется подсчет ЧСС, проводится анализ результатов и оценка необходимости дальнейших мероприятий.

3. Непрямой массаж сердца.

На фантоме демонстрируется техника НМС разными методами (с помощью одной руки или двух рук).

4. Определение эффективности проведенных мероприятий. принятие решения о прекращении реанимации.

Далее обучающимся предлагается воспроизвести, продемонстрированные преподавателем, действия поэтапно на основе данной клинической ситуации (метод – репродуктивный).

Вся деятельность студентов осуществляется под руководством преподавателя. Проводится разбор ошибок.

 

Ситуационная задача № 3

 

Ребенок от 2-й беременности, первых родов, родился после стимуляции родовой деятельности вследствие слабости родовой деятельности с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи с оценкой по шкале Апгар в 4 балла. Крика нет. ЧСС более 100 уд./мин, акроцианоз. Акушерка перерезала пуповину.

Задание:

1. Оцените состояние ребенка, поставьте диагноз.

2. Осуществите дальнейшие действия доврачебной неотложной помощи.

 

Ситуационная задача № 4

 

На пост отделения интенсивной терапии новорожденных из родильного зала поступает новорожденный ребенок, который родился от 3 –ей беременности, протекавшей с угрозой её прерывания. Роды 2-е затяжные. В анамнезе – преждевременная отслойка плаценты. Извлечен плод с помощью экстренного кесарева сечения. Состояние ребенка после рождения по шкале Апгар – 5 баллов. Масса при рождении 4800 г., длина – 55 см.

Отметьте неблагоприятные факторы у ребенка при рождении.

Составьте план ведения ребенка в палате интенсивной терапии и план лечения ребенка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эталоны ответов тест контроля исходного уровня знаний

 

 

 

Эталоны ответов выписывание рецептов

 

1 вариант

 

1. Rp.: Sol.Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d N 3 in amp.

S: внутривенно капельно 0,1 мл с изотоническим раствором натрия хлорида.

 

2. Rp.: Sol. Ac. Ascorbiniu 5%-1 ml

D.t.d N25 in amp.

S: Для в/в ведения с глюкозой или изотопическим раствором натрия хлорида.

D.S. Для в/в капельного введения.

 

3. Rp.: Cocarboxylasi 0,05

D.t.d N30 in amp.

S: Для в/в ведения с изотопическим раствором натрия хлорида

 

2 вариант

 

4. Rp.: Droperidoli 0,25% 2 ml

D.t.d N3 in amp.

S: Для в/м ведения 0,3 мл с изотопическим раствором натрия хлорида

 

5. Rp.: Sol.Promedoli 2% 1 ml

D.t.d N3 in amp.

S: Для п/к ведения 0,1 мл

 

6. Rp.: Dimedroli 1% 1 ml

D.t.d N5 in amp.

S: Для в/м ведения по 0,1 мл

 

 

Эталон ответа – фронтальный опрос

 

Эталон ответа к заданию № 1

Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей. Со стороны ребенка — крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие. Со стороны матери — пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы, перенесенные травмы с повреждением костей таза). 
К механическим формам родовых травм относятся: родовая опухоль, кефалогематома, кровоизлияния в мышцы, переломы костей, повреждения нервов.
 

Эталон ответа к заданию № 2

Факторы риска развития родовой  травмы

недоношенность;

внутриутробная асфиксия;

быстрые, стремительные или затяжные роды;

диспропорция между размерами таза  матери и головкой плода (крупный плод);

аномалии положения плода или предлежания плаценты;

неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

 

Эталон ответа к заданию № 3

Клинические проявления родовой опухоли:

родовая опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь;

отечность часто распространяется за пределы шва и может захватить теменную, лобную или височную области, без резкой границы;

в месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы  продолжительности давления на ткани во время родов;

- иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз.

 

Эталон ответа к заданию № 4

Клинические признаки кефалогематомы:

опухоль чаще бывает односторонней, очень редко – двухсторонней, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости;

обычно она располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной;

на ощупь мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы);

с конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться; 

при рентгенологическом исследовании костей черепа: утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

Эталон ответа к заданию № 5

Основные  клинические признаки перелома ключицы:

беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;

припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;

более глубокая шейная складка на стороне повреждения;

отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;

крепитация и деформация ключицы при пальпации;

- отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома;

 Особенности течения поднадкостничного  перелома ключицы (по типу «зеленой веточки»):

двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;

смещение осколков не отмечается;

в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

  Поднадкостничные  переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными. Прогноз благоприятный, образование костной мозоли наступает быстро, на 3–4-й день, в дальнейшем функция конечности не нарушается. Дифференцировать следует от перелома и отрыва головки плечевой кости, паралича плечевого сплетения и центрального паралича. Для постановки диагноза необходим осмотр ключиц у детей сразу после рождения, особенно у крупных. При подозрении на перелом проводится рентгенография. 

Основные  принципы лечения  перелома ключицы:

1. При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком  в подмышечной впадине в течение 5-7 дней  (до образования костной мозоли).

2. При переломах ключицы без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

3. Ребенка выкладывают на здоровый бок

4.  Рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

     Прогноз - благоприятный. 

 

Эталон ответа к заданию № 6

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения родов, детальном неврологическом обследовании и применении специальных методов исследования. 
Диагноз внутричерепной родовой травмы в типичных случаях не представляет затруднений. В сомнительных случаях при оценке результатов неврологического исследования нужно руководствоваться тем, что диагностическое значение имеют симптомы, которые обнаруживаются на 3–4-й день жизни и стойко держатся в дальнейшем. 
Наряду с симптомами поражения нервной системы важную роль в постановке диагноза могут иметь изменения со стороны глаз. Сосудистые системы мозга и глаза тесно связаны между собой, поэтому нарушение кровообращения в мозге влечет за собой изменения на глазном дне, выражающееся в отеке и кровоизлияниях. Очаги кровоизлияния могут локализоваться в области желтого пятна, вокруг соска зрительного нерва, по ходу сосудов и имеют вид полос, пятен, «лужиц». Иногда кровоизлияния в глазное дно бывают повторными. Рассасываются они в течение 7–9 дней, в тяжелых случаях — через 1–2 месяца. В большинстве случаев они не оставляют после себя видимых изменений. 
Важное диагностическое значение при внутричерепной родовой травме имеют изменения в цереброспинальной жидкости. В норме цереброспинальная жидкость у новорожденных, как правило, прозрачная, но в первые 8 дней иногда бывает слегка ксантохромной из-за повышенного содержания билирубина. В норме цитоз колеблется от 1 до 25 лимфоцитов в 1 мкл. При внутричерепной травме цереброспинальная жидкость мутная, с примесью крови, иногда имеет цвет мясных помоев. Однако кровь обнаруживается не всегда. Это имеет место лишь тогда, когда она попадает в ликворное пространство при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях. 
После центрифугирования жидкость резко ксантохромная, содержание белка увеличено от 0,66 до 1,32 г/л, а в отдельных случаях и более. Цитоз в большинстве случаев лимфоцитарный, 125–350 клеток в 1 мкл; при первой пункции нейтрофилы могут составлять 50–60%, а затем соотношение быстро меняется. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживаются измененные эритроциты. Давление цереброспинальной жидкости при внутричерепной травме чаще всего повышено до 150–300 мм водяного столба (норма 80–100 мм вод. ст.). 
Степень тяжести клинических проявлений не всегда прямо зависит от изменения цереброспинальной жидкости. Иногда при тяжелых неврологических нарушениях жидкость может быть нормальной. Диагностическая ценность исследования цереброспинальной жидкости снижается после 10–12-го дня, когда большинство очагов кровоизлияний рассасывается. Исследование спинномозговой жидкости и глазного дна необходимо проводить всем детям с внутричерепной травмой. 
При больших субдуральных гематомах проводится субдуральная пункция. В первые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже — жидкость коричневого или желтого цвета.  Гидроцефалию у детей с внутричерепной родовой травмой можно выявить с помощью трансиллюминации мозга. 
Для исключения трещин и переломов костей черепа проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Детям грудного возраста с постгипоксической энцефалопатией в последние годы широко применяется ультразвуковое исследование мозга, называемое нейросонография, через открытый большой родничок. Данное исследование позволяет определить изменения в структуре мозга, характерные для гипоксических и вирусологических повреждений мозга, выявить наличие гипертензии по увеличенным размерам желудочков мозга и возможные кровоизлияния. Детям более старшего возраста проводится эхоэнцефалография мозга. 
При родовой травме может появиться анемия. Наиболее частой причиной анемии является не кровоизлияние в мозг, а геморрагии во внутренние органы с разрывом и без разрывов их (субкапсулярные гематомы печени, селезенки, кровоизлияния в легкие, надпочечники). 
Для детей с внутричерепной родовой травмой характерно нарушение терморегуляции: вследствие низкой теплопродукции и высокой теплоотдачи они склонны к быстрому охлаждению. 
Нередко у больных с внутричерепной родовой травмой развиваются признаки гипогликемии. 

 

Эталон ответа к заданию № 7

Лечение гипоксического повреждения ЦНС можно разделить на 3 основных этапа: 

- неотложные и реанимационные мероприятия в первые минуты после рождения; 

- интенсивная терапия острого периода, который продолжается несколько дней; 

- лечение в раннем восстановительном периоде, который продолжается несколько месяцев, и в позднем восстановительном периодах. 

Первичная реанимация предусматривает освобождение и поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапию (вплоть до ИВЛ), согревание ребенка (лучистое тепло, инкубатор), восполнение объема циркулирующей крови. При нарушении дыхания применяют средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон), горчичники, нашатырный спирт.

 

Эталон ответа к заданию № 8

Интенсивная терапия острого периода подразумевает: 

создание оптимального режима выхаживания, щадящий уход, 

оксигенотерапию (маска, ИВЛ), 

восполнение объема циркулирующей крови (поддержание АД и стабилизация микроциркуляторных расстройств), 

гемостатическую терапию, 

борьбу с отеком мозга. 

С целью повышения свертываемости крови, укрепления сосудистой стенки и прекращения кровотечения применяют викасол, аскорутин, внутривенно 10% раствор хлористого кальция. 
Для борьбы с ацидозом показано внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия, для борьбы с гипогликемией используют 10% раствор глюкозы. 
Поскольку нарушения ликворо- и гемодинамики при внутричерепной родовой травме сопровождаются отеком мозга, то применяют дегидротирующие средства: сульфат магния, глицерол, диакарб, лазикс, маннитол, нативную плазму, блокатор кальциевого канала — финоптин и даже глюкокортикоидные препараты. Новорожденного укладывают в теплую постель и в первые 3 дня к груди не прикладывают, а кормят из бутылочки или через зонд. 

 

Эталон ответа к заданию № 9

Лечение в раннем восстановительном периоде: 

продолжается борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики (диакарб) по схеме, блокаторы кальциевого канала; 

проводится седативная терапия (фенобарбитал); 

для поддержания гемодинамики мозга используются эуфиллин, трентал, кавинтон; 

со 2-го месяца жизни назначаются ноотропные препараты (ноотропил, глицин, энцефабол, глютаминовая кислота); 

массаж и лечебная физкультура. 

Эталон ответа к заданию № 10

Лечение в позднем восстановительном периоде проводится дифференцированно и направлено на восстановление моторного и нервно-психического развития ребенка. 
В этом периоде продолжает проводиться комплекс восстановительных мероприятий, включающий массаж и лечебную гимнастику, ортопедическую коррекцию, физиотерапию, рассасывающие препараты (экстракт алоэ, стекловидное тело, церебролизин), препараты, способствующие регенерации нервной ткани (АТФ, витамины В1, В6 и В12), стимуляторы психической речевой активности (аминалон, энцефабол). 
Для снижения спастичности применяют мидокалм, ридинол и циклодол. 

 

Эталон ответа к заданию № 11

Лечение родовой травмы зависит от вида повреждения. Родовые травмы ЦНС требуют выведения ребенка из состояния асфиксии, восстановления дыхания, обеспечения сердечной деятельной деятельности и коррекции метаболических нарушений.

Необходим охранительный режим:

Уменьшение интенсивности звуковых сигналов.

Максимально щадящие осмотр ,пеленания и выполнение различных процедур.

Минимум болезненных назначений.

«Температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание.

Участие матери в уходе за ребенком.

Следует знать: кормление грудью, кормление из бутылочки –высокая нагрузка для ребенка. Но голодать ребенок не может. Его кормят либо парентерально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд, либо из бутылочки. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.

Проводят мониторирование основных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, частота дыхания, температура тела, диурез, массы тела, количесво введеной жидкости, проводят чрескожную оценку оксигенацию гемоглобина и напряжение углекислого газа в крови(рСО2), изучают ряд биохимических параметров крови-КОС, гликемию, натриемию, калиемилю, азотемию, кальциемию.

Целесообразная постановка сосудистого катетера с целью парентерального питания и лабораторного контроля. В ряде клиник новорожденных с кровоизлиянием устанавливают 2 катетера – один для парентерального питания, другой (артериальный) используют с целью взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики. Для профилактики тромбоза не следует использовать гепарин натрия, поскольку даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск усиления кровотечения.

Лечить «изолированно» мозг нельзя. Воздействуют патогенетические механизмы поврежденного мозга и пострадавшие функции организма. Помимо охранительного режима, мерами помощи является:
1)Скорейшее восстановление проходимости дыхательных путей и адекватного вентиляции легких-ИВЛ в режиме создания гипокапнии, но без гипероксинии. Избегают высокого пикового давления на вдохе приспосабливают параметры ИВЛ под ритм самостоятельного дыхания ребенка (ели оно есть ,но не эффективно). Не допускается «борьба ребенка с аппаратом» опасно использовать миорелаксанты или ганглиоблокаторы для отключения самостоятельного дыхания ребенка-при этом снижается интенсивность и скорость мозгового кровотока.

2)Подержание адекватной перфузии мозга за счет внутревенного введения жидкости для предупреждения как коротковременных эпизодов системной (артериальной) гипотензии, так и гипертензии, сгущение крови, гипо- и гиперволемии .

3)сиситематическая доставка к мозгу энергии в виде глюкозы с помощью инфузионной терапии-10% раствор Глюкозы, объем которой в первые сутки жизни доходят до 50 мл/кг.

4)коррекция патологического ацедоза, профилактика и лечения гипокальциемии,

гипомагниемии и др.

Используют направления фармакотерапии у новорожденных больных с отеком мозга:

Осмотически активные вещества-моннитол в дозе 0,25-0,5 грамм /кг однократно в/в, медленно, капельно в виде 10%раствора

Гормонотерапию-дезсометозон в дозе 0,5 мг /кг

Ноотропные средства-пирацетам (ноотропил), гопантеновая кислота (пантогам)

Барбитураты в высоких дозах-фенобарбитал 10 мг/кг дважды, в первые часы после рождения и повторно через 12 -24 ч

Салуретики (фурасемид) и антикальцевые препараты- по показаниям.

При развитии судорог назначают противосудорожные и успокаивающие средства: 0,2 мл/кг 25% раствора сульфата магния в/м,100-150 мг/кг оксибутирата натрия, 0,1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) в/м или в/в,1 мл 0,25% раствор хлорпромазина (аминозина) в/м. При использовании мочегонных средств с 4-5 дня жизни дополнительно вводят препарат калия. В тяжелых случаях производят спинномозговую пункцию с целью снижения внутричерепного давления.

При синдроме угнетения препаратами выбора являются пирацетам и кортексин. 20% раствор пирацетама вводят в/м или в/в из расчета 60-80 мг на кг веса 1 раз/день в течении 3-7 дней ежедневно. Кортекин вводят в/м из расчета 0, 5 мг /кг через день, курс в остром периоде составляет 6-10 дней.

В случае развития надпочечниковой недостаточности заместительной целью показаны глюкокортикоидные препараты (5-10 мг/кг гидрокортизона или 1-2 мг /кг 1 раз в сутки преднизолона ). Для поддержания сердечной деятельности вводят в/в 1 мл 0,06% раствора коргликона.

Кормление ребенка с внутречерепной родовой травмой или при подозрении на нее начинают через 1 сутки после рождения. Способ кормления определяется тяжестью состояния(через зонд или соски). К груди ребенка прикладывать нежелательно, в случае благоприятного течения заболевания новорожденного прикладывают к груди через 4-5 дней.

Запрещается возить детей с внутричерепной родовой травмой на кормление на каталке, ребенка мед.сестра носит на руках.

При инфицировании новорожденного назначают антибиотики пиницилинового или цефалоспоринового ряда. Вакцинацию после туберкулеза в родильном доме таким детям не проводят.

Восстановительные лечение начинается с 7-28 дня жизни :оно включает соблюдение режимных назначений и использование лекарств, направленных на повышение защитных свойств мозга, его трофики, усиление процессов репарации нервных тканей, улучшение кровоснабжения мозга, повышение защитных сил организма, рассасывание очага кровоизлияния. Основным инъекционным препаратом является Кортексин; назначаются ноотропы, миорелаксанты (топеризон). Положительная терепевтическая деятельность в восстановительном периоде оказывается массажем и гимнастикой. Основной комплекс вводят со 2 месяца жизни. Физиотерапевтические процедуры включат в основном электрофорез (лидозой) или сульфатом магния с препаратами алоэ на шейный отдел позвоночника.

В случаях тяжелых нарушений назначают повторные курсы перечисленных средств в течении 1-2 лет.

Эталон ответа к заданию № 12

Лечение детей с родовыми повреждениями спинного мозга с мобилизации позвоночника и одномоментной закрытой репозиции. Для стимуляции репаративных процессов со 2 недели жизни назначают препараты витаминов В, В6, В12, В15 курсами по 10-15 инъекций. Вводят бендозол(дибазол), метил сульфат, неостигмина, (прозерин), трифосадемин (натрия аденозин трифосфат) или алоэ экстракт жидкий ля инъекций по 5 мл в/м или путем электрофореза 10-15 процедур. Последний способ используют для введения йодида калия, метил сульфата неостегмина, спазмолитиков. Со 2 -3 недели-массаж.

При повреждении периферических нервов и всех формах параличей показаны ортопедические укладки, курсы лекарственной терапии (витамин Е, тиамин, эуфиллин, прозерин).

Используют общий и местный массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию, аппаратную физиотерапию(электростимуляцию мышц, электрофорез 1 % раствора никотиновой кислоты и др), тепловые процедуры( парафин, озокерит «русские печки»).

Наружные кефалогематомы лечения не требуют.

 

Эталон ответа к заданию № 13

Необходимо внутривенно или внутримышечно ввести препараты подавляющие возбудимость ЦНС – реланиум (седуксен) 0,1 мл/год или дроперидол 0,1 – 0,2 мл/кг или 25% раствор сернокислой магнезии 0,1 – 0,2 мл/кг или ГОМК 50 – 100 мг/кг (1 мл= 200 мг) - повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Затем провести кислородотерапию.

 

Эталон ответа к заданию № 14

Родовые травмы внутренних органов встречаются редко. К ним можно отнести разрыв увеличенной селезенки (например, при гемолитической болезни новорожденных), разрыв желудка. Подкапсульные гематомы печени и селезенки, иногда сопровождающиеся некрозом и разрывом капсулы и внутрибрюшинным кровотечением, развиваются у крупных детей на фоне асфиксии и часто сочетаются с внутричерепными родовыми травмами. 
Кровоизлияния в надпочечники являются более частой патологией и также возникают у детей с асфиксией или при коагулопатиях. 
Клиническая картина кровоизлияний надпочечников разнообразна. На 3–4-й день после рождения ребенок впадает в гипотоническое состояние, сопровождаемое бледно-синюшным цветом кожных покровов, стенанием и дыхательной недостаточностью. Состояние новорожденного может резко ухудшиться с появлением симптомов со стороны сердечной системы и синдрома острой надпочечниковой недостаточности. Значительную гематому надпочечников можно прощупать. С другой стороны, небольшие кровоизлияния в надпочечники могут протекать бессимптомно и быть диагностированы лишь на вскрытии. 
Прогноз зависит от степени кровоизлияния и от лечения, которое состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами (парентерально в больших дозах) и трансфузии свежей одногруппной крови. Кроме того, назначают витамин К, а при данных, указывающих на внутрисосудистую коагулопатию, — частичное обменное переливание крови. 

Эталон ответа к заданию № 15

Асфиксию в зависимости от времени ее наступления делят на фетальную, т.е. врожденную, и постнатальную. Врожденная асфиксия может развиться в антенатальном периоде, т.е. во время беременности, или интранатально, т. е. во время родов. Врожденные формы асфиксии почти всегда связаны с «центральной» недостаточностью дыхания, т.е. с внутриутробным или родовым повреждением дыхательного центра. 
Постнатальная асфиксия имеет периферическую локализацию и вызывается нарушением со стороны дыхательных путей или расстройством альвеолярного газообмена при дистресс-синдроме. 
Клиническими признаками угрожающей внутриутробной асфиксии плода являются повышение частоты сердцебиений плода более 180 в минуту или урежение до 100 в минуту и ниже, что может быть определено с помощью электрокардиографии плода. О внутриутробной асфиксии плода свидетельствуют также примесь мекония в околоплодных водах и рН крови, взятой из кожи головки плода в процессе родов, ниже 7,20. 
Ведущей тенденцией в современном акушерстве и перинатологии является попытка предотвратить асфиксию плода и новорожденного путем родоразрешения до момента наступления умеренной или тяжелой внутриутробной асфиксии. 
 

Эталон ответа к заданию № 16

Общее состояние новорожденного при рождении в настоящее время оценивают по шкале американского акушера Вирджинии Апгар, которая отражает в сущности степень выраженности асфиксии и ацидоза. Оценка проводится на первой и пятой минутах жизни новорожденного по пяти клиническим признакам: 

цвету кожных покровов, 

состоянию мышечного тонуса, 

частоте сердечных сокращений, 

дыханию или громкости крика ребенка, 

рефлекторной возбудимости. 

Каждый из этих признаков оценивается от 0 до 2 баллов. Максимальная сумма 10, минимальная — 0. Тяжелой форме поражения цнс соответствует оценка от 0 до 3-х баллов, среднетяжелой форме — 4–5 баллов, легкой — 6–7 баллов. Сумма баллов от 8 до 10 указывает на удовлетворительное состояние. 

Состояние детей, родившихся в асфиксии, тяжелое. Цвет кожных покровов цианотичный или мертвенно-бледный. В зависимости от этого говорят о «синей» или «белой» асфиксии. Дыхание редкое, иногда прерывистое, может совсем отсутствовать. Тоны сердца приглушенные, в более тяжелых случаях глухие, иногда почти не выслушиваются. В более легких случаях наблюдается тахикардия, в более тяжелых — брадикардия. Полностью сердечная деятельность не исчезает. Асфиксия является терминальным состоянием, выведение из которого требует реанимационных мероприятий.

Эталон ответа к заданию № 17

Признаки живорождения:

-самостоятельное дыхания;

-сердцебиение;

-пульсация пуповины;

-произвольные движения мышц.

 

Эталон ответа к заданию № 18

Поддержание проходимости дыхательных путей

Отсасывание содержимого дыхательных путей повторяют неоднократно при помощи электроотсоса. Положение ребенка на столике или в кувезе должно быть со слегка разогнутой головой «поза для чихания». Для этого под верхнюю часть грудной клетки подкладывают валик толщиной 3- 4 см. периодическая смена положения ребенка (поворот слегка на бок, на живит и др.) стимулирует трахеальный дренаж. По окончании процедуры прибегают к вибрационному массажу, аэрозольтерапии.

Показания к ИВЛ:

Апноэ частые (более 4 эпизодов в час) и (или) глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) более 1 раз в час.

Дыхательный ацидоз – рН < 7,2; РаСО2 > 65 мм рт ст.

Нормализация газового состава крови в дыхательных путях достигается оксигенотерапией, обеспечивающей постоянное повышенное давление в дыхательных путях (СРАР – терапия). Поступление кислорода со скоростью 2- 3 л/ мин создает в дыхательных путях концентрацию кислорода около 25 -40 % . Положительное давление в конце выдоха может быть установлено при проведении ИВЛ или служить самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденного с сохраненным спонтанным дыханием.

В последние годы предпочтение отдается проведению СРАР через короткие биназальные канюли – назальный вариант. Для респираторной поддержке используются 2 разные системы: классическая полуоткрытая с клапаном выдоха, регулирующим величину СРАР и специальная система с вериабельным.

 

Эталон ответа – ситуационная задача № 1

 

1 Асфиксия. Тяжелая степень.

2. Алгоритм выполнения манипуляции:

 

Первичная реанимация новорожденных

 

 

Эталон ответа – ситуационная задача № 2

 

Проводится разбор данной ситуации с участием обучающихся.

Затем преподаватель демонстрирует этапы первичной реанимации новорожденного.

 

1. Осуществление начальных мероприятий.

Преподаватель демонстрирует на фантоме последовательность начальных мероприятий и технику приемов восстановления проходимости дыхательных путей и тактильной стимуляции. Делается акцент на критерии перехода к следующему этапу действий.

2. Искусственная вентиляция легких.

На фантоме демонстрируется техника ИВЛ новорожденному разными методами «изо рта в рот и нос», с помощью лицевой маски и мешка Амбу.

Затем преподавателем выполняется подсчет ЧСС, проводится анализ результатов и оценка необходимости дальнейших мероприятий.

3. Непрямой массаж сердца.

На фантоме демонстрируется техника НМС разными методами (с помощью одной руки или двух рук).

4. Определение эффективности проведенных мероприятий. принятие решения о прекращении реанимации.

 

Далее обучающимся предлагается воспроизвести, продемонстрированные преподавателем, действия поэтапно на основе данной клинической ситуации (метод – репродуктивный).

Вся деятельность студентов осуществляется под руководством преподавателя. Проводится разбор ошибок.

 

Эталон ответа – ситуационная задача № 3

Асфиксия. Тяжелая степень.

Проведение первичной реанимации новорожденного

 

Первичная реанимация новорожденных

 

 

 

Эталон ответа – ситуационная задача №4

1. Неблагоприятный акушерский анамнез, преждевременная отслойка плаценты, крупный плод, операция кессарева сечения.

2. Лечебно – охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых сигналов, максимально щадящий осмотр, пеленание и выполнение различных процедур, «температурная защита» с помещением ребенка в кувез. Оксигенотерапия. Способ кормления в зависимости от выраженности рефлексов сосания и глотания (через зонд, с ложечки, прикладывание к груди). Своевременная аспирация слизи и срыгиваемых масс. Профилактика метеоризма. Уход за кожей и слизистыми оболочками при её сухости и дистрофических изменений.

 

Эталон ответа на вопросы глоссария

А)

Асфиксия.

Апноэ.

Ацидоз.

Гипоксемия.

Гипоксия.

Гиперкапния.

Оксигенация.

Цианоз.

Вазоконстрикция.

Интубация.

 

Б)

Алгоритм выполнения (оказания) – последовательность действий.

Анамнез – (греч. anamnesis - воспоминание) - сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни.

Анафилактический шок – вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена.

Асфиксия - состояние, когда при наличии сердцебиения отсутствует дыхание или имеются отдельные судорожные, нерегулярные, поверхностные вдохи.

Гиперемия - покраснение, местное полнокровие.

Гипертермический синдром (лихорадка) - неспецифический типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение терморегуляции и повышение температуры тела.

Гипоксия - пониженное содержание кислорода в тканях.

Апноэ – временная остановка дыхания у новорожденных детей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Критерии оценки работы обучающихся

Критерии оценки исходного уровня знаний:

критерии оценки тест контроля исходного уровня знаний

критерии оценки фронтального опроса

критерии оценки решения диагностических задач

Критерии оценки итогового уровня знаний:

критерии оценки выполнения практических манипуляций

критерии оценки курации пациентов

критерии оценки решения ситуационных задач

 

Критерии оценки работы обучающихся

Критерии оценки исходного уровня знаний:

Критерии оценки фронтального опроса, решения диагностических задач:

5 «отлично» студент – глубоко изучил учебный материал, последовательно и исчерпывающе отвечает на поставленные вопросы.

4 «хорошо» - студент твердо знает учебный материал, отвечает без наводящих вопросов и не допускает при ответе серьезных ошибок.

3 «удовлетворительно» – студент знает лишь основной материал; на заданные вопросы отвечает недостаточно четко и полно, что требует дополнительных и уточняющих вопросов преподавателя.

2 «неудовлетворительно» – студент имеет отдельные представления об изученном материале, не может полно и правильно ответить на поставленные вопросы, при ответах допускает грубые ошибки.

 

Критерии оценки тест контроля исходного уровня знаний:

5 «отлично» – в ответе не более 10% неверных ответов задания (1 ошибка).

4 «хорошо» – в ответе не более 20% неверных ответов задания (2 ошибки).

3 «удовлетворительно» – в ответе не более 30% неверных ответов задания (3 ошибки).

2 «неудовлетворительно» – в ответе более 30% неверных ответов задания (4 и более ошибок).

 

 

 

Критерии оценки итогового уровня знаний:

Критерии оценки выполнения практических манипуляций:

Скорость выполнения (время выполнения):

0 балл – превышает нормы выполнения действия на 50%;

1 балл – превышает нормы выполнения действия на 25%;

2 балла – не превышает нормы времени выполнения действия.

Последовательность выполнения (соблюдение алгоритма):

0 балл – грубое нарушение последовательности выполнения действий, влекущее осложнение;

1 балл – несущественное нарушение последовательности, не влекущее осложнений;

2 балла – соблюдение последовательности выполнения действий.

Правильность выполнения отдельных операций, составляющих действие (точность выполнения):

0 балл – при выполнении отдельных операций, входящих в действие, допущены ошибки;

1 балл – при выполнении отдельных операций, входящих в действие, допущены неточности;

2 балла – все операции, входящие в действие, выполняются в соответствии с требованиями.

Самостоятельность выполнения:

0 балл – не может самостоятельно выполнить действие, необходимы наводящие вопросы и комментарии преподавателя;

1 балл – неуверенное выполнение, требуется подтверждение преподавателем правильности выполнения действия;

2 балла – действия выполняются самостоятельно.

Промежуточные операции:

0 балл – многократные промежуточные операции и остановки в течение выполнения действия;

1 балл – единичные промежуточные операции, однократная остановка и осмысление выполнения действия;

2 балла – промежуточные операции отсутствуют.

Речевое сопровождение:

0 балл - речевое сопровождение отмечается на протяжении всего действия;

1 балл – речевое сопровождение отмечается эпизодически;

2 балла – речевое сопровождение отсутствует.

 

Критерии оценки курации пациентов (навык работы с пациентом):

5 «отлично» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, методически правильно собирает анамнез и проводит объективное обследование пациента, правильно ставит диагноз, составляет план лечения обосновывает его.

4 «хорошо» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, неполно проводит сбор анамнеза и данных объективного обследования, правильно ставит диагноз с нечетким обоснованием его, составляет план лечения в неполном объёме.

3 «удовлетворительно» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, неполно проводит сбор анамнеза и данных объективного обследования, правильно ставит диагноз без обоснования, допускает грубые ошибки в составлении плана лечения.

2 «неудовлетворительно» - студент не ставит правильный диагноз или ставит правильный диагноз, но допускает грубые ошибки в тактике ведения пациента, допускает грубые ошибки в составлении плана лечения.

 

 

 

Критерии оценки решения ситуационных задач:

5 «отлично» - комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное.

4 «хорошо» - комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога.

3 «удовлетворительно» - затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога.

2 «неудовлетворительно» - неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента.

 

 

 

Методические рекомендации для студентов

по проведению практического занятия

тема: «Лечение болезней новорожденных. Асфиксия. Энцефалопатия.

Родовые травмы»

Актуальность: Перинатальная патология является одной из самых актуальных проблем педиатрии. Перинатальный периодсостоит из антенатального (с 28 – недели беременности), интранатального (рождение) и раннего неонатального (7 дней от рождения). Таким образом, перинатальная патология – это патология, возникающая с 28 -й недели беременности по 7 -ой день жизни новорожденного.

По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно – психические заболевания, 80% которых связаны с перинатальным поражение мозга. Репаративные возможности детского мозга, как и всего организма ребенка очень велики. С другой стороны, именно в перинатальном периоде мозг наиболее чувствителен к повреждающим факторам. В структуре заболеваемости новорожденных первое место по частоте занимают асфиксия, поражения центральной нервной системы.

 

Цели занятия:

 

Учебные:

создание условий для формирования знаний о методах субъективного, объективного и дополнительного исследования заболеваний новорожденных детей;

познакомить с современными методами исследования в кардиологии;

выработать умение планировать обследование пациентов;

научить владению приемами пальпации, перкуссии, аускультации сердца;

углубить знания об электрокардиографии и других инструментальных методах исследования;

выработать умение логически оценивать симптомы заболеваний и выставлять синдромный диагноз.

Воспитательные:

формировать потребности личности, мотивы социального поведения, деятельности, ценности и ценностную ориентацию, мировоззрение;

способствовать формированию нравственных и эстетических представлений, способности следовать нормам поведения, исполнять законы;

вовлечь в активную практическую деятельность;

способствовать воспитанию здорового образа жизни, экологического сознания;

создавать объективную основу для воспитания и любви к профессии;

совершенствовать навыки общения с пациентами.

Развивающие:

осуществлять поиск и использовать информацию, необходимую для эффективного выполнения профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития;

научить работать с дополнительной литературой и другими источниками информации;

готовить сообщения, доклады и с результатами работы выступать перед аудиторией;

работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами и членами его семьи, окружением;

развивать и формировать критическое мышление, умение анализировать, выделять главное, обобщать и делать выводы;

способствовать развитию речи, мышления, сенсорной, эмоционально–волевой сфер личности и потребностей мотивационной области;

выделять существенные признаки, умение выделять цели и способы деятельности, выдвигать гипотезу, проверять ее результаты.

 

Студент должен уметь:

проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

определять тактику ведения пациента;

назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;

применять лекарственные средства пациентам различных возрастных групп;

определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно- профилактическое учреждение;

проводить лечебно - диагностические манипуляции;

проводить контроль эффективности лечения;

осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;

 

Студент должен знать:

принципы лечения и ухода в терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве, гинекологии,

травматологии, онкологии, инфекционных болезнях с курсом ВИЧ -инфекции и

эпидемиологией, неврологии, психиатрии с курсом наркологии, офтальмологии,

дерматовенерологии, отоларингологии, стоматологии, гериатрии, фтизиатрии, при

осложненных заболеваниях;

- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

особенности применения лекарственных средств у разных возрастных групп.

 

Студент должен формировать навык:

назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

организации специализированного ухода за пациентами при различной патологии с учетом возраста;

оказания медицинских услуг в терапии, гериатрии, фтизиатрии, педиатрии, акушерстве, гинекологии, хирургии, травматологии, онкологии, инфекционных болезнях с курсом ВИЧ инфекции и эпидемиологией, неврологии, психиатрии с курсом наркологии, офтальмологии, дерматовенерологии, отоларингологии, стоматологии;

 

В методической разработке не представляется рейтинговый лист занятия, так как он может в разных группах быть отличительным. Главным принципом остается подсчет общего количества баллов за каждый вид учебной деятельности. Далее действует следующий критерий: суммарный максимальный балл от 100% до 90% - «5», от 89% до 80% - «4», от 79% до 70% - «3».

 

Формируемые компетенции

Методическая разработка направлена на четкое определение роли и места данного профессионального модуля в профессиональной подготовке и деятельности фельдшера и направлена на формирование соответствующих профессиональных компетенций (ПК) и личностных компетенций.

 

 

 

Оснащение:

Медицинский инструментарий: тонометры, фонендоскопы, термометр, пузырь со льдом, грелка.

Фантом руки для внутривенных инъекций, ягодицы.

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма № 003/у.

Методические пособия.

Компьютерные программы, тренажер.

Пакеты с индивидуальными заданиями: ситуационно – ролевые задачи, тесты.

Локальная сеть Интернет.

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

 

Антонов А.Г., Буров А.А., Володин Н.Н., Горев В.В., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В. и др. Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо под ред. проф. Байбариной Е.Н. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение 2020; 8(1): 34-52.

Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. ГЭОТАР – Медиа, 2020 г.

Кривошапкина, Л. В. Сестринский уход в педиатрии. Асфиксия, родовые травмы, перинатальная энцефалопатия новорожденных детей / Л. В. Кривошапкина. — 4-е изд., стер. — Санкт-Петербург : Лань, 2023 г. — 72 с. — ISBN 978-5-507-46043-4. 

Таранушенко Т.А., Паршин Н.А. Асфиксия у новорожденных детей: новые представления о факторах риска и патофизиологических механизмах реализации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Лань, 2022 г.

Интернет – ресурсы: https:www.ped -perinatology.ru/jour/aitide/.

Информационный портал для врачей и студентов-медиков (http://4Medic.ru ).

Медицинский портал студентам, врачам (http://medvuz.info/).

Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http//www.minzdravsoc.ru).

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http//www.mednet.ru).

ЭБС "КОНСУЛЬТАНТ СТУДЕНТА" Студенческая электронная библиотека (http://www.studentlibrary.ru)

 

 

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыхание

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыханиезанятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыхание

 

 

занятия. Оснащение. Схема межпреВзять фонендоскоп. сердца новорожденным детям. Исскуственное дыхание

 

 

 

 

План проведения практического занятия

 

 

 

 

План аудиторной самостоятельной работы учащихся

 

 

 

Материал для контроля исходного уровня знаний:

тест контроль исходного уровня знаний

выписывание рецептов

 

 

Студенту предлагается ответить на тест контроль. Время выполнения задания 15 мин. За каждый правильный ответ засчитывается один балл.

 

 

Тест контроль исходного уровня знаний

Вариант 1

 

1. Впишите пропущенные слова:

а) Асфиксия - это состояние, характеризующее __________________________ дыхания, при наличии_____________________________ .
б) Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров _________________ и ___________________ ________________.

 

2. Выбрать один правильный ответ:

К очаговым признакам поражения ЦНС у новорожденного относится:

а) рефлекс Моро

б) симптом Бабинского

в) симптом Кернига

г) симптом Грефе

 

3. Выбрать два правильных ответа:

Первый этап реанимации при асфиксии новорожденного:

а) искусственная вентиляция легких

б) закрытый массаж сердца

в) коррекция метаболических расстройств

г) восстановление проходимости дыхательных путей

 

4. Дополните фразу:

а) Недостаток кислорода в крови и тканях называется_____________________
б) Урежение пульса менее 100 уд/мин. у новорожденных называется________

 

5. Выбрать один правильный ответ:

Одна из основных причин родовой травмы ЦНС у детей:

а) гипоксия

б) гиперкапния

в) гипопротеинемия

г) гипергликемия

 

6. Выбрать два правильных ответа:

Для асфиксии средней тяжести характерно:
а) бледность кожи
б) цианоз
в) тахикардия
г) арефлексия
д) атония

 

7. Сопоставить цифры и буквы:

8. Выбрать два правильных ответа:

Признак родовой опухоли:

а) не распространяется за пределы границ кости

б) распространяется за пределы границ кости

в) через 2–3 дня увеличивается

г) окружена плотным валиком

д) появляется в первые сутки после рождения
 

9. Выбрать один правильный ответ:

Как необходимо готовить пузырь со льдом?
а) залить водой и поместить в морозильник на два часа
б) наложить мелкие кусочки льда и залить холодной водой
 

10. Выбрать один правильный ответ:

Какой температуры используют воду для постановки очистительной клизмы?
а) теплую
б) комнатную
в) холодную
 

11. Установите правильную последовательность:

Алгоритм проведения манипуляции - контрольное взвешивание:
а) провести кормление в течении 15-20 минут
б) отрегулировать весы
в) взвесить ребенка после кормление
г) определить разницу в массе, которая будет соответствовать количеству высосанного молока
д) развернуть ребенка, взвесить до кормления
е) результаты записать в историю развития

 

12. Выбрать два правильных ответа:

Для уменьшения отека мозга при родовых травмах ЦНС используют:

а) гепарин

б) полиглюкин

в) фуросемид

г) преднизолон

 

13. Выберите один правильный ответ:

Асфиксия новорожденного средней тяжести характеризуется по шкале Апгар (в баллах):

а) 8-10

б) 6-4

в) 7-8

г) 1-3

 

14. Выберите один правильный ответ:

Начальные мероприятия родившемуся в асфиксии новорожденному проводят в течение:

а) 20-30 секунд

б) одной минуты

в) 40-45 секунд

г) пяти минут

 

15. Выберите один правильный ответ:

Показания к проведению НМС при рождении в асфиксии:

а) отсутствие дыхания

б) отсутствие сердцебиения

в) ЧСС ниже 60 в минуту после 30 с. ИВЛ

г) атония мышц

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вариант 2.

1. Впишите пропущенные слова:

а) Родовая травма - нарушение ____________________тканей и органов плода, возникающее во время родов.

б) К гипоксическим родовым травмам относятся поражения __________________ и _________________ мозга, а также ___________________ органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

 

2. Выбрать два правильных ответа:

Второй этап реанимации при асфиксии новорожденного:

а) восстановление проходимости дыхательных путей

б) восстановление внешнего дыхания

в) коррекция гемодинамических расстройств

г) коррекция метаболических расстройств

 

3. Выбрать три правильных ответа:

К физиологическим рефлексам новорожденного относят:
а) рефлекс Моро
б) симптом Греффе
в) рефлекс Бабкина
г) преходящее косоглазие

д) хоботковый рефлекс

 

4. Перечислите пять основных факторов риска развития родовой  травмы у новорожденных детей:

 

5. Выбрать один правильный ответ:

Температура воздуха в палате новорожденных должна быть:
а) 18-20 0 С
б) 20-22 0 С
в) 24-26 0 С

 

6. Выбрать два правильных ответа:

Для асфиксии тяжелой степени тяжести характерно:
а) бледность кожи
б) цианоз
в) тахикардия
г) атония

 

 

7. Сопоставить цифры и буквы:

 

8. Выбрать один правильный ответ:

Асфиксию новорожденных диагностируют при:
а) наличии сердечной деятельности и отсутствии дыхании
б) отсутствии сердечной деятельности, рефлексов
в) отсутствии пульсации пуповины

 

9. Выбрать один правильный ответ:

Какой объём льда необходимо поместить в пузырь?
1) 1/2 пузыря
2) больше ½ пузыря
3) полностью весь пузырь

 

10. Выбрать один правильный ответ:

На какое время можно оставить газоотводную трубку в кишечнике ребенка?
а) 20 -30 минут
б) 2-3 часа
в) 5-10 минут

 

11. Установите правильную последовательность:

Алгоритм проведения манипуляции – кормление новорожденного ребенка через зонд:
а) ввести зонд
б) измерить длину, на которую следует ввести зонд
в) смочить кончик зонда раствором буры с глицерином
г) пережать металлическим зажимом
д) заполнить систему молоком
е) убедиться в правильности местонахождения зонда
ж) приготовить стерильный зонд, воронку, теплое молоко
з) извлечь зонд быстрым движением
к) уложить ребенка на бок
 

12. Выбрать один правильный ответ:

При развитии надпочечниковой недостаточности у ребенка с родовой травмой ЦНС с заместительной целью используют:

а) гепарин б) коргликон в) преднизолон г) фуросемид

 

13. Выберите один правильный ответ:

Признак тяжелой асфиксии новорожденного:

а) ЧСС более 100 в мин

б) прекращение пульсации пуповины

в) апноэ

г) выраженное лануго

 

14. Выберите один правильный ответ:

К начальным мероприятиям при первичной асфиксии относится:

а) обработка пуповинного остатка

б) туалет кожи новорожденного

в) наружный массаж сердца

г) тактильная стимуляция

 

15. Выберите один правильный ответ:

Критерий эффективности ИВЛ для ее прекращения:

а) регулярное самостоятельное дыхание

б) уменьшение цианоза

в) ЧСС ниже 80 в минуту на фоне ИВЛ

г) тремор ручек

 

 

 

Студентам предлагается выписать рецепты. Время выполнения задания 5 мин. За каждый правильно выписанный рецепт засчитывается один балл.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выписывание рецептов

 

Выпишите рецепты для новорожденного ребенка весом 3 кг.

1 вариант

1. Фуросемид для внутривенного введения.

2. Аскорбиновую кислоту для внутривенного введения.

3. Раствор кокарбоксилазы для внутривенного введения.

2 вариант

4. Дроперидол для внутримышечного введения.

5. Промедол для подкожного введения.

6. Димедрол для внутримышечного введения.

 

 

 

Для закрепления исходного уровня знаний используется метод проведения фронтального опроса по теме занятия.

 

 

 

Вопросы к фронтальному опросу

 

Назовите основные причины развития механических родовых травм и какие травмы возникают у новорожденных детей.

Перечислите факторы риска развития родовых травм.

Расскажите о клинических проявлениях родовой опухоли.

Расскажите о клинических признаках кефалогематомы.

Назовите основные клинические признаки перелома ключицы у новорожденного ребенка и принципы лечения.

Диагностика внутричерепной родовой травмы.

Назовите основные этапы лечения гипоксического повреждения ЦНС и охарактеризуйте первый этап выхаживания новорожденного.

Расскажите об интенсивной терапии острого периода гипоксического повреждения ЦНС.

Расскажите о лечении в раннем восстановительном периоде гипоксического повреждения ЦНС. 

Расскажите о лечении в позднем восстановительном периоде гипоксического повреждения ЦНС.

Назовите принципы лечения родовой травмы.

Принципы лечение детей с родовыми повреждениями спинного мозга.

Какое лечение проводят при судорожном синдроме?

Лечение родовых травм внутренних органов.

Классификация асфиксии в зависимости от времени её возникновения.

По каким клиническим признакам проводится оценка по шкале Апгар.

Назовите признаки живорождения.

Как можно обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей.

Возможные осложнения при проведении оксигенотерапии.

Материал для контроля итогового уровня знаний:

перечень практических манипуляций

курация пациентов, клинический разбор

проблемные задачи

ситуационные задачи

 

Перечень практических манипуляций

Отработка практических навыков в учебном кабинете:

Измерение артериального давления механическим тонометром.

Проведение физического охлаждения при помощи пузыря со льдом.

Согревание новорожденных при помощи грелки.

Проведение оксигено - терапии детям при помощи аппарата Боброва.

Измерение температуры тела новорожденному ребенку.

Подсчет частоты дыхательных движений, числа сердечных сокращений новорожденному ребенку.

Проведение внутривенных (струйных), внутримышечных, подкожных инъекций.

Проведение аускультации сердца.

Проведение аускультации легких.

Проведение антропометрии грудному ребнку.

 

Отработка практических навыков в палатах с пациентами:

Проведение оксигено - терапии детям различными методами.

Измерение температуры тела новорожденному ребенку.

Подсчет числа сердечных сокращений, пульса, числа дыхательных движений.

Измерение артериального давления.

Проведение аускультации сердца.

Проведение аускультации легких

Согревание новорожденного ребенка при помощи грелки

Проведение антропометрических измерений ребенку.

Отработка практических навыков в процедурном кабинете:

Подготовка пациента и проведение подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций

Проведение оксигено – терапии ребенку.

 

Курация пациентов

Задачи курации:

Формирование навыков опроса родителей пациентов с родовыми травмами, энцефалопатией, а так же детей, рожденных в асфиксии. Выделения основных симптомов и синдромов.

Формирование навыков объективного обследования новорожденных с родовыми травмами, асфиксией, энцефалопатией.

Формирование навыка составления программы обследования и лечения пациентов с родовыми травмами, асфиксией, энцефалопатией.

Курация пациентов является самостоятельной работой обучающихся на практическом занятии. Студенты лично или в группе из 2-3 человек проводят опрос матерей, обследование пациентов. Определяют основные клинические симптомы и синдромы заболевания. Составляют план обследования и лечения курируемому пациенту. Результаты работы обучающиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.

Клинический разбор

проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя.

Задачи клинического разбора:

Демонстрация методики опроса матерей пациентов с данной патологией.

Контроль навыков осмотра и физикального обследования пациентов.

Демонстрация методики выделения основных клинических симптомов и синдромов, полученных на основании данных опроса, обследования пациентов.

Демонстрация методики составления плана обследования и лечения пациенту с данной патологией.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической точки зрения пациенты.

В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

 

Проблемная задача № 1

Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов — 8 часов, 2-й — 25 минут, безводный промежуток — 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе — крик монотонный, большой родничок 2,0×2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Дополнительные данные исследования к задаче:

Общий анализ крови: НЬ — 192 г/л, Эр — 5,8х1012/л, Ц.п. — 0,98, Лейк — 12,5х109/л, п/я — 10%, с — 56%, э — 1%, б — 1%, л — 29%, м — 3%, СОЭ — 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 62,0 г/л, билирубин: непрямой — 51 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 3,3 ммоль/л, калий -6,0 ммоль/л, натрий — 136 ммоль/л, кальций — 1,1 ммоль/л, фосфор — 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма — 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа — 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?

4. Каковы особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденного?

5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у новорожденного?

6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.

7. Нуждается ли данный больной в консультации окулиста? Если «да», то какие изменения возможны?

8. Составьте план лечения.

9. Перечислите препараты, которые используют для дегидратации при лечении отека головного мозга.

10. Каков прогноз для данного больного?

11. В наблюдении каких, специалистов будет нуждаться ребенок после выписки из стационара?

12. Назовите основные причины неонатальных судорог.

 

Эталон ответа – проблемная задача № 1

1. Диагноз: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (поражение ЦНС). ВЖК 2 степени.

2. Доп. обследование: спинно-мозг пункция: увеличение давление, эритроцитов, лейкоцитов, белка.

3. Способствующие факторы: токсикоз в 1триместра беременности, анемия 2 триместра беременности, угроза прерывания, слабость род деятельности приводит к гипоксии плода.

4. Особенности ГЭБ у н/р: ЦНС-кровоснабжение лучше, а отток хуже (аккумуляция токсинов при различных заболеваниях, повышенная проницаемость ГЭБ — часто нейротоксикозы), вещество головного мозга более чувствительно к повышению внутричерепного давления (может быть быстрая атрофия и гибель коры при длительной гипертензии; быстро возникает отек, судороги и кома)

5. Компенсаторные возможности при острой гипоксии у н/р: централизация кровотока (увеличение тока крови в мозге, сердце, надпочечниках, сокращение кровотока в почках, легких, кишечнике).

6. Состав спинномозговой жидкости у н/р: общее количество клеток 33 – 30 в мм3, в основном лимфоциты, немного моноцитов. Общ белок 40-80 мг%, альбумины 25-56 мг%, глобулины14-30мг%, альбумин - глобулины=0,4-0,6, реакция Панди (+) до (++), сахар 30-70 мг%, Сl-640-720 мг%, проницаемость повышена.

7. Консультация окулиста необходима: из-за отека головного мозга может быть отек соска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку глаза.

8. Лечение: охранительный режим, монитор основных параметров жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧДД, КОС, Ht, глюкоза), фенобарбитал, фуросемид, трентал. Лечение гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии.

9. Препараты, используемые для лечения отека мозга: дегидратация: маннитол 0,25-0,5 г/кг 10% в/в, капельно, салуретики (лазикс, фуросемид) не ранее 2ых суток жизни, дексаметазон (стабилизирует клеточные мембраны), пирацетам, ноотропил (нормализация мозгового кровообращения и ВЧД), фенобарбитал:10 мг/кг 2р/день (увеличивает резистентность нейронов к гипоксии), блокаторы Са каналов, кавентон, трентал.

11. Консультация специалистов при постстационарном наблюдении: невропатолог, офтальмолог.

12. Причины неонатальных судорог: перинатальная асфиксия, внутри черепные кровоизлияния, метаболические нарушения, инфекционные, наследственные заболевания с судорожным синдромом, синдр. абстиненции.

 

 

Проблемная задача № 2

Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней.

Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период — 12 часов, 2-й — 25 минут, безводный промежуток — 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение сернокислой магнезией 25% 0,5 мл в/м, фенобарбиталом 0,005×2 раза, викасолом 0,3 мл в/м № 2. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы — 37 см, большой родничок 2×2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонно - ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползания +, защитный +, спинальные +.

Дополнительные данные исследования к задаче:

Общий анализ крови: НЬ — 221 г/л, Эр — 6,5х1012/л, Ц.п. — 0,97, Лейк — 8,2х 109/л, п/я — 6%, с — 56%, э — 1%, б — 1:, л — 30%, СОЭ — 2 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 55,0 г/л, билирубин: непрямой — 98 мкмоль/л, прямой — нет, мочевина — 4,0 ммоль/л, калий -6,0 м'моль/л, натрий — 136 ммоль/л, кальций — 1,05 ммоль/л.

Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма — 6 мм).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Показано ли этой больной рентгенологическое исследование и какие изменения Вы ожидаете?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Нуждается ли данная больная в консультации хирурга?

6. Назначьте лечение.

7.Перечислите антибиотики, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер.

8. Используют ли лекарственный электрофорез у новорожденных с поражением ЦНС?

9. Каков прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть?

10. Какие осложнения возможны?

Эталон ответа – проблемная задача № 2

1. Диагноз: Родовая травма шейного отдела позвоночника, парез левой руки.

2. Диф.диагностика: перелом ключицы, вывих и подвывих головки плечевой кости, врожденная гемигипоплазия.

3,5. Рентгенограмма, консультация хирурга: для исключения перелома или вывиха головки плечевой кости (на 7-10 день). Рентгенограмма позвоночника-исключение пороков развития.

4. Дополнительные методы исследования: электромиография.

6. Лечение: Иммобилизация головы и шеи на 10-14дней (ватно-марлевый воротник типа Шанца, пальцевидная ватно-марлевая повязка Юхновой “бублик”), обезболивание– реланиум 0,1 мг/кг 2-3 р/сут., щадящий уход, осторожное пеленание, в остром периоде: ноотропил, пантогам, АТФ, В1,В6,В12, церебролизин – улучшающие трофическую проницаемость, дибазол, галантамин, прозерин – восстановление нервно - мышечной проводимости, лидаза, коллагеназа–рассасывающее действие (с 3-4 нед), физиотерапия, тепловые процедуры (озокерит), электростимуляция, массаж, гидротендометрия (t воды 37-36,5 град +морская соль, хвойный экстракт).

7. Антибиотики хорошо проникающие через ГЭБ: левомицетин, триметоприл, изониазид, карбенициллин, цефипиразон, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин, метициллин, тетрациклин, цефатоксим.

8. Используют ли лекарственный электрофорез у н/р с поражениях ЦНС: да.

9. Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения.

10. Осложнения: длительная мышечная слабость в пораженной конечности, при грубых органических нарушениях–дегенерация нервных волокон=>атрофия шеи, контрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз. Отдаленные: острые нарушения мозгового и спинального кровообращения, миопия, нарушенияя слуха, н 1 – ом году жизни: срыгивания, рвота.

 

 

 

Ситуационная задача № 1 с элементами ролевой игры

 

Ребенок извлечен оперативным путем Кесарево сечение, в состоянии асфиксии. Оценка по шкале Апгар 2/3 балла. Проведены мероприятия по оживлению, через 2 мин. появилось самостоятельное дыхание.

При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, цианоз вокруг рта и глаз, стонет, судорожные подергивания мышц лица и конечностей. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют.

Задание:

Поставьте диагноз? Какова степень тяжести заболевания?

Составьте алгоритм первичных реанимационных мероприятий новорожденного.

Место происшествия ситуации: родильный блок

Этапы игры:

-Введение в игру – преподаватель знакомит студентов с игровой ситуацией.

-Преподаватель производит разделение учебной группы, т.е. создает игровой комплекс.

-«Погружение» в игру (получение игрового задания).

-Изучение и системный анализ ситуации (проблематизация).

-Игровой процесс.

-Оценивание игры экспертами: организация игры, выполнение целей игры, наличие или отсутствие «эмоциональной напряженности» в ходе игры, а также оценка каждого участника игры.

-«Выгружение» из игры – подведение итогов игры преподавателем с указанием достоинств и недостатков участников игры.

Обучающимся предлагается еще раз озвучить каждый этап, показания к его проведению и критерии перехода к следующему этапу и окончания мероприятий каждого этапа. Делается акцент на обеспечение инфекционной безопасности себя и пациента.

С помощью моделирования профессиональной деятельности в виде клинической ситуации проводится закрепление знаний и формирование умений обучающихся.

 

Ситуационная задача № 2 с элементами ролевой игры

(с использованием репродуктивного метода обучения)

 

Ребенок от 3-й беременности, II срочных домашних родов. Родился в ножном предлежании. Сразу после рождения: крика нет, ЧСС 110 уд. в минуту, мышечный тонус резко снижен, рефлексы вялые, генерализованный цианоз.

Задание:

1.Выполните первичную оценку состояния новорожденного.

2. Проведите диагностику выявленного состояния.

3. Составьте алгоритм необходимых в данном случае действий с обоснованием.

Проводится разбор данной ситуации с участием обучающихся.

Затем преподаватель демонстрирует этапы первичной реанимации новорожденного.

1. Осуществление начальных мероприятий.

Преподаватель демонстрирует на фантоме последовательность начальных мероприятий и технику приемов восстановления проходимости дыхательных путей и тактильной стимуляции. Делается акцент на критерии перехода к следующему этапу действий.

2. Искусственная вентиляция легких.

На фантоме демонстрируется техника ИВЛ новорожденному разными методами «изо рта в рот и нос», с помощью лицевой маски и мешка Амбу.

Затем преподавателем выполняется подсчет ЧСС, проводится анализ результатов и оценка необходимости дальнейших мероприятий.

3. Непрямой массаж сердца.

На фантоме демонстрируется техника НМС разными методами (с помощью одной руки или двух рук).

4. Определение эффективности проведенных мероприятий. принятие решения о прекращении реанимации.

Далее обучающимся предлагается воспроизвести, продемонстрированные преподавателем, действия поэтапно на основе данной клинической ситуации (метод – репродуктивный).

Вся деятельность студентов осуществляется под руководством преподавателя. Проводится разбор ошибок.

 

 

 

 

Ситуационная задача № 3

 

Ребенок от 2-й беременности, первых родов, родился после стимуляции родовой деятельности вследствие слабости родовой деятельности с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи с оценкой по шкале Апгар в 4 балла. Крика нет. ЧСС более 100 уд./мин, акроцианоз. Акушерка перерезала пуповину.

Задание:

1. Оцените состояние ребенка, поставьте диагноз.

2. Осуществите дальнейшие действия доврачебной неотложной помощи.

 

Ситуационная задача № 4

 

На пост отделения интенсивной терапии новорожденных из родильного зала поступает новорожденный ребенок, который родился от 3 –ей беременности, протекавшей с угрозой её прерывания. Роды 2-е затяжные. В анамнезе – преждевременная отслойка плаценты. Извлечен плод с помощью экстренного кесарева сечения. Состояние ребенка после рождения по шкале Апгар – 5 баллов. Масса при рождении 4800 г., длина – 55 см.

Отметьте неблагоприятные факторы у ребенка при рождении.

Составьте план ведения ребенка в палате интенсивной терапии и план лечения ребенка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Критерии оценки работы обучающихся

Критерии оценки исходного уровня знаний:

критерии оценки тест контроля исходного уровня знаний

критерии оценки фронтального опроса

критерии оценки решения диагностических задач

Критерии оценки итогового уровня знаний:

критерии оценки выполнения практических манипуляций

критерии оценки курации пациентов

критерии оценки решения ситуационных задач

 

Критерии оценки работы обучающихся

Критерии оценки исходного уровня знаний:

Критерии оценки фронтального опроса, решения диагностических задач:

5 «отлично» студент – глубоко изучил учебный материал, последовательно и исчерпывающе отвечает на поставленные вопросы.

4 «хорошо» - студент твердо знает учебный материал, отвечает без наводящих вопросов и не допускает при ответе серьезных ошибок.

3 «удовлетворительно» – студент знает лишь основной материал; на заданные вопросы отвечает недостаточно четко и полно, что требует дополнительных и уточняющих вопросов преподавателя.

2 «неудовлетворительно» – студент имеет отдельные представления об изученном материале, не может полно и правильно ответить на поставленные вопросы, при ответах допускает грубые ошибки.

 

Критерии оценки тест контроля исходного уровня знаний:

5 «отлично» – в ответе не более 10% неверных ответов задания (1 ошибка).

4 «хорошо» – в ответе не более 20% неверных ответов задания (2 ошибки).

3 «удовлетворительно» – в ответе не более 30% неверных ответов задания (3 ошибки).

2 «неудовлетворительно» – в ответе более 30% неверных ответов задания (4 и более ошибок).

 

 

 

Критерии оценки итогового уровня знаний:

Критерии оценки выполнения практических манипуляций:

Скорость выполнения (время выполнения):

0 балл – превышает нормы выполнения действия на 50%;

1 балл – превышает нормы выполнения действия на 25%;

2 балла – не превышает нормы времени выполнения действия.

Последовательность выполнения (соблюдение алгоритма):

0 балл – грубое нарушение последовательности выполнения действий, влекущее осложнение;

1 балл – несущественное нарушение последовательности, не влекущее осложнений;

2 балла – соблюдение последовательности выполнения действий.

Правильность выполнения отдельных операций, составляющих действие (точность выполнения):

0 балл – при выполнении отдельных операций, входящих в действие, допущены ошибки;

1 балл – при выполнении отдельных операций, входящих в действие, допущены неточности;

2 балла – все операции, входящие в действие, выполняются в соответствии с требованиями.

Самостоятельность выполнения:

0 балл – не может самостоятельно выполнить действие, необходимы наводящие вопросы и комментарии преподавателя;

1 балл – неуверенное выполнение, требуется подтверждение преподавателем правильности выполнения действия;

2 балла – действия выполняются самостоятельно.

Промежуточные операции:

0 балл – многократные промежуточные операции и остановки в течение выполнения действия;

1 балл – единичные промежуточные операции, однократная остановка и осмысление выполнения действия;

2 балла – промежуточные операции отсутствуют.

Речевое сопровождение:

0 балл - речевое сопровождение отмечается на протяжении всего действия;

1 балл – речевое сопровождение отмечается эпизодически;

2 балла – речевое сопровождение отсутствует.

Критерии оценки курации пациентов (навык работы с пациентом):

5 «отлично» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, методически правильно собирает анамнез и проводит объективное обследование пациента, правильно ставит диагноз, составляет план лечения обосновывает его.

4 «хорошо» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, неполно проводит сбор анамнеза и данных объективного обследования, правильно ставит диагноз с нечетким обоснованием его, составляет план лечения в неполном объёме.

3 «удовлетворительно» - студент устанавливает психологический контакт с пациентом, неполно проводит сбор анамнеза и данных объективного обследования, правильно ставит диагноз без обоснования, допускает грубые ошибки в составлении плана лечения.

2 «неудовлетворительно» - студент не ставит правильный диагноз или ставит правильный диагноз, но допускает грубые ошибки в тактике ведения пациента, допускает грубые ошибки в составлении плана лечения.

 

 

Критерии оценки решения ситуационных задач:

5 «отлично» - комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное.

4 «хорошо» - комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога.

3 «удовлетворительно» - затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога.

2 «неудовлетворительно» - неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента.

 

 

 

Организация самостоятельной внеаудиторной работы обучающихся:

составление глоссария по теме занятия

вопросы для самоконтроля

задания на дом

 

 

Задания для глоссария

 

А) Назовите медицинским термином следующие определения:

Тяжелое расстройство дыхания, нервной деятельности и кровообращения-

Временная остановка дыхания-

Снижение PH крови из-за недостаточности вентиляции легких-

Пониженное содержание кислорода в крови-

Недостаточное снабжение тканей кислородом-

Повышенное содержание в крови углекислого газа-

Экстракорпоральное насыщение крови кислородом-

Синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленных недостаточным насыщением крови кислородом-

Уменьшение просвета кровеносных сосудов, обусловленное повышением тонуса сосудистой стенки-

Введение в гортань и трахею трубки для искусственной вентиляции легких, для проведения наркоза и восстановления проходимости дыхательных путей-

 

Б) Дайте определение:

Алгоритм выполнения (оказания) –

Анамнез –

Анафилактический шок –

Асфиксия -

Гиперемия -

Гипертермический синдром (лихорадка) -

Гипоксия –

Апноэ -

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вопросы для самоконтроля

 

Дайте классификацию родовым травмам.

Проведите дифференциальную диагностику родовой опухоли и кефалогематомы.

Перечислите возможные осложнения кефалогематомы.

Назовите клинические проявления повреждений различных отделов спинного мозга.

Скакой патологией необходимо диференцировать кровоизлияние в грудино- ключично-мсосцевидную мышцу.

Назовите основные клинические признаки перелома ключицы новорожденного ребенка в родах.

Назовите основные клинические признаки перелома длинных костей новорожденного ребенка в родах.

В чем заключается профилактика внутричерепной родовой травмы и какой прогноз.

Основные клинические проявления внутриерепной гипертензии новорожденного ребенка.

Основные клинические проявления гипоксии новорожденного ребенка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Задание на дом