Проектно-исследовательская работа «Диплом по физиологии»

Федеральное агентство по образованию РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Бурятский государственный университет

ДИПЛОМ

Повышение уровня физического здоровья и физической подготовленности детей с заболеванием сколиоз I-II степени методом лечебной физкультуры

 

Выполнил: студент Агапитова Наталья Владимировна

 

Научный руководитель:

Аюрзанаева Марьяна Васильевна

 

Улан-Удэ 2012год

Федеральное агентство по образованию РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Бурятский государственный университет

Допустить к защите в ГАК

________________________

«___»______________2012г

Агапитова Наталья Владимировна

Повышение уровня физического здоровья и физической подготовленности детей с заболеванием сколиоз I-II степени методом лечебной физкультуры

Дипломная работа

Специальность- ФИЗИОЛОГИЯ

Автор работы:

Агапитова Н.В.

Научный руководитель:

Аюрзанаева

Марьяна Васильевна

Улан-Удэ 2012 год

Содержание

Ведение

Глава1. Обзор литературы……………………………………………………

1. Сколиоз его характеристика………………………………………………..

   Прогнозирование развития сколиоза……………………………………

   Лечебная физкультура при сколиозе……………………………………

Глава 2. Цели, задачи, методы и организация исследования……………

2.1.Цели, задачи и методы исследования………………………………….

2.2. Организация исследования……………………………………………

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение………………………….

3.1.Изменение функциональных показателей в состояние здоровья занимающихся

3.2. Изменение уровня стабилизации сколиоза исследуемого контингента……

Выводы…………………………………………………………………………

Практические рекомендации…………………………………………………..

Список литературы…………………………………………………………….

Приложение…………………………………………………………………..

Введение

Актуальность вопросов обучения воспитания, развития детей, больных сколиозом, а также консервативного лечения патологии позвоночника и нарушения осанки у детей не теряет остроты, поскольку частота таких заболеваний, по данным НИИ детской ортопедии им. Г.И. Турнера, неуклонно возрастает. Так в России нарушения осанки выявлено у 40-80% детей и подростков, частота искривления позвоночника за последние годы увеличилась с 3% до 10%. По данным МЗ РБ за 2009г. ортопедическая патология среди школьников встречается в 54,3% случаях, на первом месте, как и по России, ставится диагноз - нарушение осанки, второе место занимает плоскостопие, третье–сколиоз. Всего сколиоз присутствует в 4,8% от общего числа школьников в городе и 4,6% в селе, т.е. по республике сколиоз составляет 4,7% заболеваемости. При оценке частоты сколиоза выявлено его максимальное нарастание у детей за время их пребывания в детских дошкольных учреждениях, причем наивысшие цифры этого нарастания регистрируются в 2003г.(+375%) и особенно в 2006г.(+660%) и 2010г.(+518%). За время пребывания в школе частота сколиоза у детей так же увеличивается, темпы этого роста ниже, чем в детских садах, но характер изменений по годам сохраняется: в 2003 г. и 2010 г. процесс развития сколиоза максимален у школьников (+292,1 и +14 соответственно). В сложившейся ситуации посильную помощь больным детям должны оказывать не только врачи, но и преподаватели физкультуры в школе, тренеры детских спортивных секций, родители. Сколиоз – заболевание опорно-двигательного аппарата, сопровождающееся искривлением позвоночника во фронтальной плоскости с ротацией тел позвонков (скручиванием их в процессе роста),которое приводит к нарушениям сердечно- сосудистой и дыхательной систем, к косметическим дефектам. Все это происходит на фоне дисплазии соединительно-тканного аппарата, нервных и эндокринных нарушений. Тяжелые формы сколиотической болезни требуют хирургического вмешательства, а в некоторых случаях приводят к инвалидизации, сложности приобретения профессии, трудоустройства и определения своего места в жизни. Дети, больные сколиозом, отличаются отставанием в физическом развитии, задержкой двигательных способностей, навыков и умений, отсутствием адаптации к физической нагрузке (вследствие освобождения от уроков физического воспитания в школе). Они медленнее здоровых детей усваивают учебную программу, у них замедлена моторика речи и письма, расстроена координация движений, слабо выражены двигательные умения и навыки, замедлена нервная реакция.

Комплексное лечение позволяет дифференцированно воздействовать на формирование мышечного корсета, выработку стереотипа правильной осанки и дыхания, на стабилизацию сколиотической деформации, а при начальных степенях может оказывать корригирующее воздействие.

Лечебная гимнастика - одно из основных средств консервативного лечения, занятия проводятся систематически, вплоть до окончания роста ребенка. Наряду с укреплением мышц и тренировкой их силовой выносливости, стабилизацией и коррекцией кифосколиотической деформации в ходе занятий лечебной гимнастикой достигаются: формирование стереотипа правильной осанки; выработка мышечного равновесия для выравнивания нарушенного взаимоположения частей тела; выработка стереотипа правильного дыхания.

Лечебное плавание, физическая культура, лечебная гимнастика содействуют решению следующих задач:

всестороннее гармоничное развитие личности, укрепление здоровья, нормальное физическое воспитание

формирование потребности физического самосовершенствования, умение самостоятельно заниматься физическими упражнениями, сознательно применять их в целях отдыха, тренировки, повышения работоспособности и укрепления здоровья, а значит, и подготовки к здоровому образу жизни;

развитие двигательных (кондиционных и координационных) способностей;

обучение жизненно важным двигательным умениям и навыкам;

коррекция осанки, укрепление мышечного корсета;

приобретение знаний в области физкультуры и здорового образа жизни;

содействие воспитанию нравственных и волевых качеств, развитие психических процессов и свойств личности, социально- психологической адаптации.

В данной работе мы рассмотрим проблему лечения и коррекции сколиотической болезни методами физической культуры.

Говоря «методами физической культуры», мы имеем в виду различные методики лечебной физкультуры.

Актуальность темы

Актуальность вопросов, посвященных клинике, диагностике, лечению и профилактике нарушений осанки и сколиоза не теряет своей остроты до настоящего времени, так как частота патологии неуклонно возрастает.

По данным Научно-исследовательского детского ортопедического института им.Турнера на основании скрининг осмотров 2500 школьников г.Санкт-Петербурга, частота искривлений позвоночника у детей и подростков увеличилась с 3% до10%.

По данным Министерства Здравоохранения Республики Бурятия частота заболеваний сколиозом составляет 4% от общего количества детей, причем в селе уровень заболевания ниже, чем в городе.

Таким образом, проводимая методическая и профилактическая работа должна способствовать повышению внимания у родителей к состоянию опорно-двигательного аппарата у детей, стимулировать заинтересованность в своевременной профилактике и систематическом лечении.

Объект исследования

Процесс занятий лечебной физкультурой с детьми младшего школьного возраста, имеющих нарушения осанки или сколиоз I степени, при Кяхтинской средней общеобразовательной школе №4.

Предмет исследования

Уровень физического развития и физической подготовки детей, коррекция нарушения позвоночника.

Рабочая гипотеза

Предполагалось, что регулярные занятия лечебной физкультурой по предложенной методике в течение учебного года приведут к увеличению основных показателей физического развития и физической подготовки, а также стабилизации состояния позвоночника испытуемых.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Сколиоз, его характеристика.

Сколиоз – это сложное и тяжелое заболевание всего организма. Он вызывает глубокие деформации не только позвоночника, но и всего костно-мышечного аппарата. Деформация позвоночника приводит изменению функции сердечнососудистой, дыхательной систем и всего организма в целом.

Постановка диагноза сколиоза часто вызывает трудности. При обнаружении у ребенка бокового искривления позвоночника не следует спешить с постановкой диагноза сколиоза, необходимо четко провести дифференциальную диагностику между нарушением осанки во фронтальной плоскости и сколиозом, так как боковое искривление позвоночника наблюдается и в том и в другом случае. Диагноз сколиоза должен ставиться только в том случае, если наряду с искривлением позвоночника во фронтальной плоскости имеется торсия позвонков. Однако боковое искривление позвоночника без наличия торсии позвонков не дает основания ставить диагноз сколиоза и его следует расценивать как нарушение осанки во фронтальной плоскости. [4]

Основное проявление любого сколиоза – искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Оно редко бывает односторонним (так называемый тотальный сколиоз). Чаще наряду с небольшим искривлением вправо или влево формируется одно или два искривления, обращенные выпуклостью в противоположную сторону. Сколиоз приобретает S-образную форму. Кроме того, происходит скручивание (torsio) позвоночника по вертикальной оси: при правостороннем искривлении по ходу часовой стрелки, при левостороннем – против часовой стрелки. При S-образном сколиозе торсия приобретает спиралеобразную форму. Этому сопутствует формирование реберного горба и выстояние ребер кпереди на противоположной стороне передней поверхности грудной клетки. Изменение скелета, в свою очередь, вызывают изменение мышц, тазового пояса и др. Деформация грудной клетки ведет к изменениям в легких, нарушению дыхания, развитию нарушений в сердечнососудистой системе. [7]

Классификация сколиоза помогает более четко определить задачу и схему лечения при каждом варианте заболевания. В зависимости от происхождения сколиозы могут быть разделены на приобретенные, врожденные и диспластические.

Приобретенные сколиозы. К приобретенным сколиозам могут быть отнесены рахитические, посттравматические, постоперационные, паралитические, постожоговые и др. Характерным для приобретенных сколиозов является то, что при устранении причин, вызвавших их развитие, дальнейшая деформация позвоночника может быть приостановлена и претерпевать, в той или иной мере обратное развитие.

Врожденные сколиозы. Врожденные сколиозы составляют 3% от общего количества истинных сколиозов. Под врожденным сколиозом следует понимать такой сколиоз, с которым ребенок уже рождается и его можно диагностировать с первых дней рождения. Развитие данного сколиоза может быть следствием как наследственных факторов, так и особенностью внутриутробного развития плода. Уже при рождении у ребенка отмечается аномалия развития позвонков и ребер: клиновидная форма позвонков в том или ином отделе позвоночника вследствие их недоразвития, добавочные полупозвонки, сращивание ребер с одной или с двух сторон, наличие дополнительных шейных, поясничных ребер и др. [2]

Врожденные сколиозы в 80% случаев имеют благоприятное течение. Дуга искривления позвоночника небольшая, локализуется на уровне врожденной аномалии, ограничивается 3-4 близлежащими позвонками. Вершина сколиоза находится на уровне аномалии. Нет компенсаторных дуг выше или ниже искривления позвоночника. Позвоночник выше или ниже аномалий ровный и только на месте аномалии имеется небольшой горбик.

Прогноз течения врожденных сколиозов зависит от степени активности полупозвонков, количества ребер, образующих сращение, локализации аномалии. Известно, что полупозвонки могут быть активны и пассивны. Если полупозвонок спаян с выше- или нижележащим позвонком, то такой полупозвонок следует считать неактивным. При наличии неактивного полупозвонка искривление позвоночника в дальнейшем почти не происходит. Такого ребенка можно считать практически здоровым. Если полупозвонок не спаян с выше- или нижележащим позвонком, то такой позвонок можно считать активным. В этом случае на месте аномалии позвонков имеются уже не две, а четыре зоны роста (две – у полупозвонка и по одной – у выше- и нижележащих от него позвонков). Искривление позвоночника будет медленно прогрессировать, примерно на 10 в год. К концу роста позвоночника дуга его искривления на месте аномалии достигнет приблизительно 15 – 20%.

Лечение врожденных сколиозов может быть консервативным и оперативным. Консервативный метод лечения основан на сдавливании зон роста активных или активного полупозвонка для замедления их (его) роста, переводе активного полупозвонка в неактивный. Для этого рекомендуется подкладывание коска под пятку на выпуклой стороне искривления позвоночника, при сидении ребенка – приподнимание таза на 2 - см на стороне выпуклости позвоночника, в более тяжелых случаях – сон в гипсовой кроватке с пилотом на месте выбухания позвонков. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, поясницы, живота с целью создания естественного корсета. Корригировать искривление специальными упражнениями не надо, так как деформация позвоночника связана с анатомическим фактором. В случае отсутствия эффективности консервативного метода лечения, быстрого прогрессирования искривления позвоночника необходимо оперативное вмешательство: перевод активного полупозвонка в неактивный путем спаяния активного полупозвонка с выше- или нижележащим позвонком. При начальных признаках сдавливания спинного мозга рекомендуется удаление активного полупозвонка.

При сращении ребер с одной стороны рост позвонков задерживается со стороны сращения ребер. Выпуклость позвоночника направлена в противоположную сторону. В тяжелых случаях требуется оперативное лечение. При консервативном методе лечения в комплекс лечебной гимнастики вводятся специальные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, улучшающие функцию внешнего дыхания.

В 20% случаев при врожденных сколиозах аномалии развития позвонков сочетаются с дисплазиями позвонков. Это самые злокачественные сколиозы. Они быстро прогрессируют и к 9 – 10 годам достигают IV степени искривления позвоночника. На рентгенограмме видны все характерные особенности течения диспластических сколиозов (торсия, значительное искривление позвоночника, наличие компенсаторных дуг и др.) и аномалия развития позвонков, ребер. Лечение при сочетанной форме сколиоза чаще всего оперативное: удаление полупозвонка, перевод активного в неактивный, разъединение ребер и др.

Младенческий сколиоз – это особая форма врожденного сколиоза. Диагноз ставят при рождении ребенка. Позвоночник весь искривлен. На рентгенограмме не выявляются признаки аномалии, дисплазии позвонков. Предположительные причины его возникновения – рахит, родовая травма и др. В специальном лечении не нуждается. К 1 -1,5 годам проходит самостоятельно. [4]

Диспластические сколиозы. Диспластические сколиозы возникают вследствие недоразвития костной системы и спинного мозга. Выявляются только при статических нагрузках на позвоночник. Начиная с 2 – 3 летнего возраста, когда ребенок уже испытывает нагрузку на позвоночник при сидении, стоянии, ходьбе, можно выявить торсию позвонков, т.е. диагностировать начальные признаки сколиоза. Вопросы этиологии и патогенеза сколиоза еще окончательно не выявлены. Работы Е.А. Альбамасовой и других авторов убедительно показывают, что сколиоз – заболевание наследственное, которое передается в виде недоразвития соединительной ткани в опорно-двигательном аппарате и нервной системе. У родителей недоразвитие соединительной ткани может быть не только в позвоночнике, но и в других отделах костной и нервной системы (плоскостопие, полая стопа, косолапость, укорочение одной ноги, воронко- или килеобразная деформация грудной клетки, асимметрия глазных щелей, близорукость, астигматизм, косоглазие, нарушение чувствительности, энурез и др.). Могут встречаться дефекты развития во внутренних органах (пороки развития сердца, сосудов, почек, крипторхизм и другие уродства).

По данным И.И.Кона, сколиоз у детей встречается в 8% случаев. По мнению автора, сколиоз, как правило, возникает в раннем детском возрасте и самым ранним его симптомом является торсия. Диагноз сколиоза можно поставить уже в дошкольном возрасте (до 5 – 6 лет). Наблюдая за детьми с 1-го класса, И.И.Кон пришел к выводу, что число детей со сколиозом с возрастом не увеличивается, отмечается лишь нарастание степени деформации позвоночника.

До настоящего времени еще бытует понятие о так называемых «школьных сколиозах». Несоответствие между ростом школьника и высотой парты, ношение портфеля в одной руке и т.д. могут влиять на возникновение неправильной осанки, но этого недостаточно для развития сколиоза. Если у ребенка до школы уже были диспластические явления в позвоночнике, то неправильная осанка при занятиях в школе, дома будет способствовать более быстрому прогрессированию сколиоза.

Наиболее часто встречаются следующие виды дисплазии (недоразвития) позвоночника и нервной системы:

1. Недоразвитие 12-ой пары ребер (их отсутствие, укорочение).

2. Люмбализация I крестцового позвонка. В этом случае вместо пяти имеется шесть поясничных позвонков. I крестцовый позвонок перешел в VI поясничный позвонок.

3. Сакрализация V поясничного позвонка. В этом случае вместо пяти имеется шесть крестцовых позвонков. Поясничный позвонок перешел в I крестцовый позвонок.

4. Наличие спины бифиды: незаращение дужек, отсутствие остистого отростка. Чаще встречается в поясничном и крестцовом отделах. Наличие спины бифиды в I – IV поясничных позвонках – всегда патология. Наличие спины бифиды в V поясничном позвонке в возрасте до 12 лет, по мнению И.И.Кона, считается вариантом нормы. После 12 лет это следует рассматривать как патологию.

5. Помимо дисплазии позвоночника, иногда отмечается укорочение одной ноги, чаще левой, на 1 см.

При диспластических сколиозах недоразвитие костной системы можно выявить не всегда. Наблюдается только микросимптоматика поражения нервной системы, указывающая на недоразвитие спинного мозга. Такие сколиозы раньше назывались идиопатическими. Можно предположить, что это тоже диспластические сколиозы, но структуральные изменения в позвоночнике настолько незначительны, что определить их в настоящее время не представляется возможным. Идиопатические сколиозы следует рассматривать в группе диспластических сколиозов и в самостоятельную группу не выделять. [4]

Важное значение для клиники имеет разделение сколиозов по уровню поражения позвоночника. Различают пять типов сколиоза:

1-ый – верхнегрудной;

2-ой – грудной;

3-ий – грудопоясничный;

4-ый – поясничный;

5-ый – комбинированный.

Верхнегрудной тип сколиоза встречается редко (1-2% от общего количества сколиозов). Дисплазия позвонков часто сочетается с их аномалией. В одинаковом количестве случаев верхнегрудной тип сколиоза может быть как правосторонним, так и левосторонним. Вершина искривления th 3-4 (приблизительно на уровне расположения остей лопаток). Компенсаторная дуга имеет значительную протяженность с включением нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника. Прогноз неблагоприятен. К окончанию роста позвоночника образуются выраженные деформации III – IV степени, приводящие к грубым косметическим нарушениям: изменению формы черепа, лица, шеи, надплечий, грудной клетки.

Грудной тип сколиоза встречается в 20% от общего количества сколиозов. В 90% случаев он правосторонний. Вершина искривления th7-8 (приблизительно на уровне углов лопаток). Торсия позвонков значительно выражена в грудном отделе и мало выражена или совсем отсутствует в поясничном. Грудные сколиозы самые злокачественные из всех типов сколиозов. Прогрессирует в 100% случаев. Деформация в грудном отделе к моменту окончания роста позвоночника в 75% случаев достигает III – IV степени. Косметические изменения в грудном отделе позвоночника значительные. Деформация позвоночника и грудной клетки нарушает функцию внешнего дыхания и работу сердца. Несмотря на значительное уменьшения объема грудной клетки на выпуклой стороне искривления позвоночника, жизненная емкость легких больше снижается на вогнутой стороне. Это объясняется тем, что экскурсия грудной клетки на вогнутой стороне заметно меньше, чем на выпуклой, вследствие сближения ребер на вогнутой стороне искривления и постепенного развития дегенеративных изменений в межреберных мышцах. На сближенных между собой ребрах, входящих в вершину искривления позвоночника, образуются межреберные суставы, которые являются адаптационным приспособлением со стороны грудной клетки, снижающим нагрузки на искривленный позвоночник [16]. В обычных случаях организм приспосабливается к изменившимся условиям внешнего дыхания. При увеличении нагрузок компенсация нарушенной функции дыхания вынуждена происходить за счет увеличения частоты дыхания, минутного объема дыхания, поглощения кислорода, что является лимитирующим моментом при увеличении объема физических нагрузок.

Грудопоясничный тип сколиоза встречается в 40% от общего количества сколиозов. В 60% случаев он левосторонний, в 40% - правосторонний. Вершина искривления th12 или L1. Отмечаются две дуги противоискривления: одна – в грудном, другая – в поясничном отделе позвоночника. Левосторонние искривления позвоночника имеют более благоприятное течение и прогноз их лучше, поскольку деформация позвоночника развивается медленно, мало прогрессирует и в большинстве случаев останавливается в своем развитии на I – II степени. Течение – по типу поясничных сколиозов. Правосторонние искривления в 50% случаев достигают III-IV степени. Течение – по типу грудных сколиозов. Грудопоясничный тип сколиоза вызывает грубые изменения грудной клетки и позвоночника. Чем выше расположена вершина искривления позвоночника в грудном отделе, тем тяжелее прогноз. Сколиоз часто бывает неуравновешенным, при этом отвес падает в сторону выпуклой стороны искривления позвоночника.

Поясничный тип сколиоза встречается в 10-15% от общего количества сколиозов. В одинаковом проценте случаев может быть как правосторонний, так и левосторонним. Вершина искривления L2-3. Торсия позвонков значительно выражена в поясничном отделе позвоночника и мало выражена в грудном отделе. Противоискривление расположено выше основной кривизны позвоночника с вершиной th7-8 рентгенологически поясничный тип сколиоза кажется более тяжелым, чем клинически у ребенка с хорошей осанкой. Это объясняется еще и тем, что торсия позвонков в поясничном отделе представлена мышечным валиком и поперечными отростками ротированных позвонков, что не вызывает значительной деформации туловища. Поясничный тип сколиоза прогностически благоприятен. Он редко достигает IV степени искривления позвоночника. В некоторых случаях появляются боли в поясничном отделе в связи с развитием в позвоночнике деформирующих процессов (остеохондроза, спондилоартроза).

Комбинированный тип сколиоза встречается в 20% случаев от общего количества сколиозов. С самого начала своего развития закладываются две первичные дуги одновременно в грудном и поясничном отделах позвоночника. Оба искривления развиваются параллельно. В 90% он правосторонний грудной и левосторонний поясничный. Вершина искривления в грудном отделе th7-8 , в поясничном отделе L2-3. Выраженность торсии позвонков одинакова в грудном и поясничном отделах. Отмечается большой процент деформаций III –IV степени к концу роста позвоночника. Косметически благоприятный. Как правило, является уравновешенным.

Все вышеперечисленные типы сколиоза имеют С-образную форму, за исключением комбинированного типа сколиоза, который имеет S-образную искривления позвоночника.

В зависимости от тяжести деформации сколиозы принято классифицировать по степени искривления позвоночника, ее определяют по прямым рентгенограммам. По данным И.И.Кона, угол искривления позвоночника от 1 -100 – 1-ая степень сколиоза, от 11 – 300 – II степень,

от 31 – 500 - III степень, от 510 и выше – IV степень сколиоза.

1.2. Прогнозирование развития сколиоза.

С первых дней постановки диагноза сколиоза должен решиться вопрос о плане лечения больного ребенка. Ни в коем случае нельзя придерживаться наблюдательной тактики. В связи с этим умение прогнозировать течение сколиоза приобретает большое значение. Врач должен уметь предвидеть, чем может закончиться развитие сколиоза у ребенка к окончанию роста позвоночника.

Для прогнозирования течения сколиоза следует учитывать следующие данные:

Возраст ребенка, в котором впервые был выявлен сколиоз.

Чем раньше сколиоз проявился клинически, тем хуже прогноз, так как величина дуги искривления позвоночника находится в прямой зависимости от возраста, в котором сколиоз был выявлен.

Сроки начала и окончания пубертатного периода.

Чем позже начался пубертатный период, тем больше времени для роста позвоночника и его деформации. С наступлением пубертатного периода происходит бурный рост позвоночника, степень прогрессирования его искривления в нелеченных случаях увеличивается в 4-5 раз.

С окончанием пубертатного периода рост позвоночника почти прекращается, а, следовательно, нарастание искривления позвоночника приостанавливается.

3. Предположительные сроки роста позвоночника.

Появление и развитие ядер окостенения само по себе не влияет на течение сколиоза, но имеет прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера IV) совпадает с окончанием роста позвоночника, прогрессирование искривления позвоночника приостанавливается.

4. Локализация сколиоза.

Существенное значение для прогнозирования сколиоза имеет локализация первичной дуги искривления позвоночника, так как при локализации сколиоза в грудном отделе позвоночника и при комбинированном типе сколиоза прогноз следует ожидать худшим, чем при других типах сколиоза. [9]

5. Степень уравновешенности сколиоза.

Декомпенсированные сколиозы чаще и в большей степени прогрессируют, чем компенсированные. Чем больше выражена декомпенсация позвоночника, тем хуже прогноз течения сколиоза. Степень уравновешенности сколиоза во многом зависти от степени его мобильности. Чем больше мобильность позвоночника, тем чаще встречаются неуравновешенные сколиозы.

6. Степень мобильности позвоночника.

Степень мобильности позвоночника во многом зависит от двух компонентов: анатомического (морфологические изменения позвонков, дисков, ребер) и физиологического (функциональное состояние мышечно-связачного аппарата). Мобильность определяется по степени изменения угла искривления позвоночника, в положении стоя, по сравнению с положением лёжа и в норме не должна превышать 5º.

7. Соотношение между степенью торсии и величиной угла бокового искривления позвоночника.

Если у ребенка торсия позвонков выражена значительно, а боковое искривление позвоночника небольшое, то прогностически такие сколиозы имеют неблагоприятное течение, так как впоследствии особенно в пубертатный период быстро прогрессируют до III-IV степени искривления. Если торсия позвонков выражена незначительно, но имеется выраженное боковое искривление позвоночника, то сколиоз будет иметь благоприятное течение, так как в этом случае искривление позвоночника чаще всего и в большей степени зависит от несостоятельности мышечно-связочного аппарата и по мере его укрепления угол искривления позвоночника может уменьшиться.

8. Наличие или отсутствие контрактуры подвздошно-поясничной мышцы.

Наличие контрактуры подвздошно-поясничной мышцы следует расценивать как плохой прогностический признак, поскольку она неминуемо приводит к увеличению искривления позвоночника. В случае контрактуры этой мышцы с одной из сторон происходит боковое искривление позвоночника с вершиной в сторону контрагированной мышцы, это усугубляет торсию позвонков и способствует увеличению искривлению позвоночника при сколиозе. При одинаковой степени контрактуры с двух сторон развивается кифоз позвоночника в нижнегрудном отделе.[9]

9. При прогрессировании сколиоза на рентгенограмме отмечается резкий остеопороз тел позвонков на выпуклой стороне искривления позвоночника.

Чем больше выражен остеопороз тел позвонков при сколиозе на выпуклой стороне дуги позвоночника, тем сильнее будет идти асимметричный рост позвонков на выпуклой и вогнутой стороне искривления, что приведёт к дальнейшему увеличению дуги искривления позвоночника, то есть к дальнейшему прогрессированию сколиоза. [16]

1.3.Лечебная физкультура, применяемая при лечении сколиоза

Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении сколиоза. Назначение ее преследует следующие цели и задачи:

1. Уменьшение степени прогрессирования сколиоза.

2. Коррекция имеющихся деформаций опорно-двигательного аппарата и других систем (позвоночника, грудной клетки, стоп, исправление прикуса и т.д.).

3. Укрепление мышечно-связочного аппарата, создание мышечного корсета, что будет способствовать поддержанию позвоночника в правильном вертикальном положении.

4. Воспитание правильной осанки.

5. Улучшение функционального состояния дыхательной, нервной и других систем.

6. Общеукрепляющее, оздоровительное воздействие на организм ребенка в целом.

Одной из основных форм лечебной физкультуры является лечебная гимнастика. Занятия лечебной гимнастикой начинаются с выбора исходных положений. В начале курса лечения лечебная гимнастика должна проводиться в разгрузочных для позвоночника положениях. Наиболее оптимальными разгрузочными для позвоночника положениями считают следующие: лёжа на спине, на животе, на боку со стороны выпуклости позвоночника, подложив под бок на уровне искривления позвоночника валик, стоя на четвереньках. При наличии у ребёнка кифосколиоза в положении лёжа на спине, следует подложить валик под спину на уровне искривления. При выраженном лордозе позвоночника в положении лёжа на животе необходимо подложить под живот подушку или валик.

Независимо от курса лечения в разгрузочных положениях для позвоночника лечебная гимнастика должна проводиться и при большой мобильности позвоночника, выраженной слабости мышечно-связочного аппарата, бурном прогрессировании сколиоза, его неуравновешенности, а также у детей слабо физически развитых ослабленных.[13]

В дальнейшем по мере укрепления мышечно-связочного аппарата занятия лечебной гимнастикой могут проводиться и в исходном положении стоя, стоя у снарядов, на снарядах, вводятся ходьба, выполнение упражнений в ходьбе. Занятия лечебной гимнастикой не рекомендуется проводить в исходном положении сидя, так как сидя под влиянием тяжести головы, плечевого пояса происходит изменение соотношения кривизны позвоночника, концы дуг искривления сближаются, деформация дуг позвоночника увеличивается.

Не следует включать бег, прыжки, подскоки и другие сотрясения тела, так как при этом происходит травматизация позвонков, межпозвоночных дисков, особенно на вогнутой стороне искривления позвоночника, что неминуемо приводит к дальнейшему прогрессированию сколиоза.

После подбора для каждого ребёнка исходного положения следует переходить к решению задачи активной коррекции позвоночника. Виды активной коррекции находятся в прямой зависимости от локализации дуги искривления позвоночника, т.е. от типов сколиоза. При наличии дуги искривления в грудном отделе коррекция позвоночника достигается подъёмом руки вверх на вогнутой стороне искривления. В этом случае происходит выравнивание положения надплечий, уменьшение дуги искривления позвоночника. Со стороны выпуклости, рука может быть отведена в сторону и находиться не выше горизонтали или опущена вдоль туловища.

При наличии дуги искривления в поясничном отделе позвоночника для активной коррекции деформации необходимо отвести ногу в сторону на стороне выпуклости дуги искривления, что ведет к выравниванию положения таза и уменьшению дуги искривления позвоночника.

Активная коррекция торсионных изменений позвоночника достигается путем поворота таза и туловища, заведения конечностей в сторону, противоположную развороту позвонков. Торсия позвонков при сколиозе вправо или влево подчиняется определенным законам.

При правостороннем сколиозе позвонки скручиваются по часовой стрелке, а при левостороннем – поворачиваются против часовой стрелки независимо от места локализации сколиоза.

При левостороннем поясничном сколиозе торсия позвонков происходит против часовой стрелке. Следовательно, все движения ног и таза должны проводиться по часовой стрелке, т.е. в сторону, противоположную торсии позвонков. Например, при положении ребёнка лёжа на животе необходимо занести правую ногу за левую вместе с поворотом таза. В положении лёжа на спине для коррекции торсии следует занести левую ногу за правую, вызывая вращение позвонков в сторону, обратную торсии. При правостороннем поясничном сколиозе имеет место обратное соотношение: торсия позвонков происходит по часовой стрелке, а движения ног и таза необходимо выполнять против часовой стрелке.

При правостороннем верхнегрудном и грудном сколиозе торсия грудных позвонков происходит по часовой стрелке, поэтому повороты туловища и рук должны осуществляться против часовой стрелки; при положении лёжа на животе левая рука заводиться назад, а при положении лёжа на спине, руки в сторону, ладонь правой руки достаёт левую руку. При левостороннем верхнегрудном и грудном сколиозе движения рук и туловища выполняют, наоборот, по часовой стрелке. Торсия позвонков и боковое искривление позвоночника взаимосвязаны. При уменьшении торсии исправляется дуга искривления позвоночника и, наоборот, при исправлении дуги искривления уменьшается торсия. Деторсионые упражнения асимметричные и требуют большой точности выполнения, поэтому они должны выполняться только теми специалистами, которые хорошо знают биомеханику физических упражнений. В противном случае, чтобы не навредить, лучше выполнять упражнения симметричные.

К числу упражнений, оказывающих корригирующее воздействие на позвоночник, относят и упражнения в противовыгибании. Например, при боковом искривлении позвоночника рекомендуется наклон туловища в выпуклую сторону с противоупором руки на уровне вершины выпуклости и подъёмом руки вверх с вогнутой стороны. При выполнении этого упражнения в исходном положении лежа на боку под выпуклую часть в качестве противоупора подкладывают валик. При кифосколиозе позвоночника в исходном положении на спине рекомендуется положить валик под спину на уровне выбухания и выполнить упражнение на разгибание в грудном отделе позвоночника. При выраженном лордозе позвоночника, с целью его уменьшения в исходном положении на спине необходимо подтягивание согнутых ног к животу. Можно стоя на четвереньках, голова свободно свисает, спина круглая доставать коленом противоположную кисть. Уменьшению глубины лордоза способствует и упражнение из исходного положения стоя на коленях сесть на пятки и достать лбом колени. К уменьшению поясничного лордоза приводит также исходное положение лёжа на животе с подложенной под него подушкой или валиком.

Разновидностью корригирующих упражнений являются упражнения на самокоррекцию, выработку правильной осанки. Ребёнок не умеет владеть своим телом. У него слабо выражено мышечно-суставное чувство, поэтому ему трудно поддерживать осанку. Во время занятий лечебной гимнастикой можно выработать мышечно-суставное чувство посредством прикосновения спины к опоре, когда с помощью осязания он определяет расположение частей тела. Ребёнок, приняв под контролем инструктора правильное положение тела у плоскости, отходит от нее на 2-3 шага вперед, пытаясь сохранить правильную осанку. Затем, делая 2-3 шага назад, возвращается к опоре и должен при этом коснуться ее прежними точками соприкосновения (затылок, лопатки, ягодицы, пятки).

Обязательным при формировании правильной осанки является использование зрительного контроля перед зеркалом. Зрительный контроль помогает уменьшить асимметрию частей тела, привести отклоненный корпус к средней линии, выравнивая этим самым положение головы, треугольников талии, и установить параллельность линий надплечий и таза. Ребенок, научившись владеть своим телом в статике, не умеет сохранять правильную осанку в динамике при выполнении физических упражнений и ходьбе. Например, во время приседания происходит отклонение корпуса назад или вперед, и он не может в начале обучения привести его в правильное положение. В этих случаях приседания следует выполнять у плоскости, причем спина должна плотно прикасаться всей поверхностью к этой плоскости, чтобы закрепить у ребёнка мышечно-суставное чувство.

Воспитание осанки у детей в той или иной мере является компенсацией деформации позвоночника. У таких детей нередко можно видеть, что рентгенологически определяется значительная деформация позвоночника, а клинически эта деформация выражена меньше за счет хорошей осанки.

Выработке мышечно-суставного чувства помогают и упражнения в балансировании, на равновесие (удержание лёгких предметов на голове, ходьба на широкой и узкой площади опоры сначала под контролем зрения, затем с выключением зрительного анализатора и др.).

Немаловажное значение в воспитании правильной осанки имеют упражнения на координацию движений. Эти упражнения позволяют сознательно придавать голове, туловищу и конечностям правильное заданное положение, сознательно его видоизменять и удерживать. Все это дает возможность ребенку обучаться владеть своим телом, сохранять правильную осанку, корригировать имеющуюся деформацию позвоночника.

Сохранить правильную осанку невозможно при слабости мышечно-связочного аппарата, поэтому особое внимание следует обратить на укрепление именно тех мышечных групп, которые удерживают позвоночник в правильном положении во время сидения, стояния и ходьбы: а) мышц шеи, спины и поясницы; б) косых и прямых мышц живота; в) подвздошно-поясничных; г) ягодичных; д) мышц ног, поддерживающих свод стопы, и др.

При выполнении упражнений следует придерживаться следующих правил: 1) не увеличивать мобильность позвоночника; 2) не растягивать мышечно-связочый аппарат, поддерживающий позвоночник; 3) не нагружать позвоночник по вертикальной оси; 4) не вызывать сотрясение тела (прыжки, подскоки, бег и др.). Все эти упражнения способствуют прогрессированию сколиоза, увеличению искривления позвоночника, травматизации межпозвоночных хрящей, особенно на вогнутой стороне искривления.

Чтобы избежать увеличения мобильности позвоночника, необходимо: а) выполнять большинство упражнений, особенно для позвоночника в изометрическом режиме; б) ограничит амплитуду движений для корпуса и ног; в) исключить упражнения на вытяжение позвоночника (чистые висы, выполнение упражнений на наклонной плоскости и др.).

Степень напряжения мышц при выполнении упражнений в изометрическом режиме зависит от функционального состояния мышечно-связочного аппарата ребёнка. Поэтому перед началом занятий лечебной гимнастикой необходимо определить мышечную силу ребёнка, особенно разгибателей туловища и мышц брюшного пресса, т.е. силу и выносливость тех мышц, которые непосредственно участвуют в создании мышечного корсета и поддержании правильной осанки.

Оценку силы и выносливости мышц разгибателей туловища производят из исходного положения: лёжа на животе. Ребёнок лежит на кушетки таким образом, чтобы верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находилась на весу, руки на поясе, ноги фиксированы исследователем. Время удержания туловища на весу определяется по секундомеру. Для детей 7-11 лет оно составляет примерно 1-2 мин., для детей 12-16 лет от 1,5 до 2,5 мин. При массовом обследовании детей эта проба может быть видоизменена и проводиться на полу в положении лёжа на животе, руки на пояс или за голову, ноги фиксированы. Силу и выносливость мышц разгибателей туловища определяют по времени удержания туловища в положении разгибания. Ребенок должен запомнить, на каком счете метронома у него появилось чувство утомления мышц спины, и он вынужден был лечь. Во время занятий лечебной гимнастикой ребенок должен прекращать удержание туловища при счете на 2-3 меньше, чем при выполнении пробы, чтобы не вызвать мышечное переутомление.

Оценку силы мышц брюшного пресса проводят в исходном положении лёжа на спине с фиксированными ногами. О силе и выносливости мышц живота можно судить по количеству переходов в медленном темпе ( не чаще 16 раз в мин.) из исходного положения лёжа в положение сидя. Для детей 7-11лет это 15-20 переходов, для детей 12-16 лет это 25-30 переходов. У детей со сколиозом сила мышц разгибателей спины и мышц живота, как правило, бывает ниже, чем у здоровых детей. Пробы на оценку силы и выносливости мышц должны проводиться каждую неделю, чтобы можно было корригировать степень мышечных усилий в процессе занятий лечебной гимнастикой.

Специальные упражнения для укрепления мышц разгибателей шеи, спины и поясницы лучше всего проводить в исходном положении лёжа на животе, хотя не исключается выполнение упражнений в исходном положении стоя на четвереньках, коленно-локтевом положении, лёжа на спине, стоя. Степень воздействия упражнений на мышцы разгибателей шеи и туловища во многом зависит от положения рук. Например, в исходном положении лежа животе при положении рук вдоль тела разгибание туловища выполнить легче, чем при положении рук на поясе, кисти рук к плечам, за голову, перед собой и др. Чем выше положение рук, тем труднее выполнить это упражнение, тем больше требуется усилий, чтобы удержать туловище на весу в положении разгибания.

Для повышения эффективности укрепления мышц разгибателей шеи, спины и поясницы, помимо выполнения упражнений с преодолением веса туловища, в изометрическом режиме, рекомендуется включать упражнения с гантелями, гимнастической палкой, заплечными эспандерами, резиновой лентой и т.д. Положение рук при выполнении упражнений со снарядами указано выше.

Воздействовать на укрепление мышц спины и поясницы можно и при выполнении упражнений с фиксированным туловищем. Например, в исходном положении лежа на животе поднять ноги невысоко вверх, и отвести их в стороны, горизонтальные и вертикальные ножницы и др. Эффективность упражнений увеличивается, если они выполняются с усилием: волевым, преодоление воображаемого сопротивления, собственного веса конечности, увеличенного веса конечности за счет манжеток с грузом и др. Выполнение упражнений с усилием может носить динамический характер. При этом амплитуда движений должна быть небольшой, чтобы не способствовать увеличению мобильности позвоночника. С этой целью при выполнении упражнений под туловище и стопы необходимо подкладывать валик или подставку, чтобы уменьшить амплитуду движений туловища и ног. По мере тренировки упражнения для ног и туловища можно сочетать.

Особое внимание следует уделять укреплению ромбовидных мышц ( большой и малой), средних пучков трапециевидной мышцы. Эти мышцы играют большую роль в правильном удержании лопаток по отношению к позвоночнику: нижние углы лопаток должны находиться на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночника, а внутренние края лопаток должны быть расположены параллельно позвоночнику. Укрепление этих мышц проводится в исходном положении лёжа на животе, спине и по показаниям - стоя путём сближения лопаток и приближения их к позвоночнику. Например: руки на пояс, отвести локти назад, сблизить лопатки; кисти рук к плечам, локти прижаты к туловищу, отвести локти в сторону, назад; кисти рук на уровне мочек ушей или на затылке, локти отведены в сторону, свести локти назад до максимального сближения лопаток, задержаться 3-5 сек. в этом положении, затем опустить локти расслабиться.

Наиболее оптимальным исходным положением для укрепления мышц живота является положение на спине. Упражнения могут выполняться с фиксированными ногами или фиксированным туловищем. При сколиозе выполнение упражнений с фиксированными ногами ограничено, чтобы не увеличить мобильность позвоночника при выраженной слабости мышц разгибателей туловища. По мере укрепления этих мышц рекомендуется постепенно и осторожно вводить переходы из положения, лёжа в положение, сидя с прямой спиной. При выполнении этого упражнения, положение рук может быть упор кистями под поясницей, руки на пояс, кисти рук на уровне плеч, разведены в сторону, руки за голову, выше головы и др. Для усиления воздействия на прямые мышцы живота, выполнение упражнений может быть с отягощением.

Для укрепления мышц брюшного пресса чаще используют исходное положение, лёжа на спине с фиксированным туловищем. Это различные упражнения для ног: сгибание прямых ног, отведение их в сторону, вертикальные и горизонтальные ножницы, велосипед, удержание прямых ног, чуть приподняв их от плоскости, и др. Для ограничения амплитуды движений не следует забывать положить под стопы валик или специальную подставку. По мере тренировки упражнения для ног проводятся с отягощением.

Особое место в лечебной гимнастике занимает тренировка подвздошно-поясничной мышцы при локализации сколиоза в грудопоясничном отделе с вершиной искривления th 11,12 или L 1.Подвздошно –поясничная мышца, прикрепляясь с двух сторон к Хll грудному и всем поясничным позвонкам, при одинаковом её тонусе справа и слева создает важную уравновешивающую силу для позвоночника. В начальных стадиях грудопоясничного сколиоза эта мышца растянута на вогнутой стороне искривления позвоночника и контрагирована на выпуклой стороне. Поэтому укреплять мышцу надо на вогнутой стороне и растягивать, расслаблять – на выпуклой стороне искривления. Тренировку этой мышцы проводят в двух режимах – динамическом и изометрическом.[И.И.Кон «Ортопедия, травматология и протезирование», 1965 г. № 4 с.33-40 ].

При динамическом типе тренировки ребёнок находится в исходном положении лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах на вогнутой стороне искривления позвоночника. Бедро согнуто под углом 90 по отношению к туловищу, голень под углом 90 по отношению к бедру. В этом положении конечности на нижнюю треть бедра одевается манжета, которая соединяется шнуром, перекинутым через блок, с грузом в 3-5 кг в зависимости от возраста ребёнка и его мышечной силе. Тренировка подвздошно – поясничной мышцы происходит путем сгибания бедра из исходного положения и приближения его к животу, начиная с 15-20 сгибаний. За три месяца тренировки количество сгибаний должно удвоиться, а за 6- утроиться. Вес груза остается неизменным.

Тренировку подвздошно-поясничной мышцы в изометрическом режиме проводят в том же исходном положении, но груз увеличивают в три раза. Первоначально ребенок удерживает груз от 10 до 15кг (подбирают индивидуально в зависимости от степени физического развития ребенка) в течение 10 сек, не производя никаких движений. По мере тренировки время удержания груза постепенно увеличивается. За 3месяца тренировки оно может быть увеличено в 3 раза, за 6 месяцев в 6 раз и доводится до 1 минуты.

Со стороны выпуклости искривления позвоночника подвздошно-поясничная мышца в процессе занятий лечебной гимнастикой расслабляется и растягивается. Этому способствуют маховые упражнения ногой, разгибание, выпады в тазобедренном суставе со стороны выпуклости искривления позвоночника и др.

Параллельно с тренировкой подвздошно-поясничной мышцы, должна осуществляться тренировка ягодичных мышц, которые являются антагонистами этой мышцы. Чем сильнее будут ягодичные мышцы (особенно большая ягодичная мышца), тем быстрее можно достигнуть расслабления и растяжения подвздошно-поясничной мышцы на выпуклой стороне искривления, а это будет способствовать уменьшению искривления позвоночника, так как степень перетягивания позвоночника этой мышцей в свою сторону уменьшится. Большое внимание укреплению большой ягодичной мышцы следует уделять при локализации сколиоза в поясничном отделе позвоночника. В этом случае ягодичная мышца с выпуклой стороны искривления позвоночника опущена, тонус её снижен. Для укрепления этой мышцы рекомендуется выполнять ее напряжение в изометрическом режиме в положении лежа или стоя. Укреплению ягодичных мышц способствуют также упражнения на разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги и изометрическое напряжение ноги и ягодицы в конце движения в исходных положениях как лёжа, так и стоя.

При локализации сколиоза в грудном и верхнегрудном отделах позвоночника следует обратить внимание на тренировку большой грудной мышцы: расслаблять и растягивать ее на вогнутой стороне искривления позвоночника и укреплять – с выпуклой. Укреплению подлежат и мышцы плечевого пояса. Сколиоз часто сочетается с другими изменениями опорно-двигательного аппарата, в частности со снижением свода стопы или выраженным плоскостопием, которое поддерживает и формирует неправильную осанку и способствует дальнейшему искривлению позвоночника. Поэтому в комплексе физических упражнений должны быть включены упражнения для укрепления мышц, поддерживающие свод стопы. Однако следует помнить, что мышцы, расположенные на тыльной стороне стопы, имеют большое отношение к движению в голеностопном суставе, тогда как мышцы, расположенные на подошвенной стороне, участвуют в поддержании и укреплении свода стопы. Поэтому необходимо обучить ребенка упражнениям, которые укрепляют мышцы на подошвенной стороне стопы. К таким упражнениям относят сгибание и напряжение пальцев ног, перекладывание пальцами ног небольших кубиков, граненых палочек, собирание в комок расстеленного на полу носового платка, ходьба по ребристой поверхности резинового коврика, по гальке, песку, прокатывание палки сводом стопы, ходьба по палке.

Большое значение имеют корригирующие упражнения для грудной клетки, которая, как правило, деформируется при верхнегрудном, грудном и комбинированном сколиозах. Коррекции грудной клетки помогают дыхательные упражнения, которые способствуют увеличению экскурсии.

Деформация грудной клетки и позвоночника нарушает функцию внешнего дыхания. Для улучшения этой функции в комплекс лечебной гимнастики должны вводиться специальные дыхательные упражнения: отведение рук в стороны, вверх, приведение рук к туловищу, грудной клетке, приведение согнутых ног к животу, диафрагмальное дыхание и др. Следует помнить, что, несмотря на незначительное уменьшение объема грудной клетки на выпуклой стороне искривления позвоночника, жизненная ёмкость легких больше снижена на вогнутой стороне искривления. Это объясняется тем, что экскурсия грудной клетки на вогнутой стороне меньше, чем на выпуклой, вследствие сближения ребер на вогнутой стороне искривления позвоночника и постепенного развития дегенеративных изменений в межреберных мышцах. В обычных условиях организм приспосабливается к изменившимся условиям внешнего дыхания. При увеличении физических нагрузок сразу выявляются признаки дыхательной недостаточности. Компенсация нарушенной функции внешнего дыхания происходит не за счет увеличения глубины дыхания (это невозможно при выраженной деформации грудной клетки), а за счет увеличения частоты дыхания и минутного объема дыхания, что приводит к повышению энергозатрат органами дыхания.

Чрезмерное увеличение энергетической стоимости вентиляции легких является одним из ведущих факторов, лимитирующих увеличение объема физических нагрузок. Исходя из этого, в комплекс физических упражнений необходимо включать - специальные упражнения для укрепления собственной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Для укрепления дыхательной вспомогательной мускулатуры рекомендуются упражнения с сопротивлением на вдохе, выдохе, звуковая гимнастика, тренировка мышц плечевого пояса, диафрагмы. В комплекс физических упражнений дыхательные упражнения вводят с целью снижения нагрузок, повышения эффективности упражнений на расслабление (на выдохе). Во время лечебной гимнастики ребенок не должен задерживать дыхание, особенно при выполнении упражнений в изометрическом режиме, с усилием.

Большое значение следует придавать упражнениям на расслабление мышц. Их необходимо включать после упражнений, выполняемых с усилием, чтобы снять мышечное напряжение и снизить физические нагрузки.

В процессе занятий лечебной гимнастикой следует очень осторожно относиться к упражнениям на вытяжение позвоночника (висы, выполнение упражнений на наклонной плоскости). Как правило, вначале они способствуют коррекции позвоночника путем увеличения его мобильности за счет растяжения мышечно-связочного аппарата. Однако в дальнейшем наступает бурное прогрессирование деформации, так как растянутые и ослабленные после вытяжения мышцы не могут удержать позвоночник в правильном положении при статических нагрузках в положении сидя, стоя, во время ходьбы. По мнению И.И.Кона, уменьшить любую деформацию значительно легче, чем сохранить достигнутую коррекцию. Однако полностью исключать упражнения на вытяжения не следует. В комплекс надо вводить упражнения на самовытяжение в разгрузочных для позвоночника положениях: лёжа на животе, спине, стоя на четвереньках, в колено-локтевом положении. При этом упражнения на самовытяжение выполняются в изометрическом режиме, что способствует укреплению мышц.

Все вышеперечисленные специальные упражнения проводят на фоне общеразвивающих упражнений, оказывающих общеукрепляющее воздействие на весь организм в целом и способствующих улучшению функции внутренних органов, крове - и лимфообращения, трофики мышц, костной системы. Общеразвивающие упражнения ни в коем случае не должны увеличивать мобильность позвоночника. Следовательно, на них распространяются те же правила, что и при выполнении специальных упражнений.

Помимо занятий лечебной гимнастикой, которая должна проводиться ежедневно по 40-50 мин, рекомендуются занятия плаванием, катание на лыжах, элементы игры в волейбол, баскетбол, фехтование, стрельба из лука в корригирующих позах. Противопоказаны такие виды спорта, которые увеличивают мобильность позвоночника (художественная и спортивная гимнастика, акробатика и др.) и связаны с сотрясением тела (бег, прыжки), увеличением статических нагрузок на позвоночник (тяжелая атлетика).

Вышеизложенную методику занятий лечебной физкультурой применяют при сколиозах, которые в той или иной степени прогрессируют по мере роста позвоночника. По окончанию роста позвоночника прекращается, и прогрессирование искривления позвоночника при условии способности мышечно-связочного аппарата удерживать позвоночник в положении уже фиксированного искривления. В противном случае искривления позвоночника под тяжестью головы, плечевого пояса и грудной клетки может увеличиться. Основной задачей в лечении уже фиксированных форм сколиоза является удержание позвоночника от дальнейшего искривления и общее укрепление организма. Стабилизация позвоночника достигается продолжением укрепления мышечно-связочного аппарата, поддерживающего позвоночник (мышцы шеи, спины, поясницы, живота), созданием мышечного корсета. Общеукрепляющее воздействие на организм достигается выполнением общеразвивающих упражнений, в том числе дыхательных, на координацию, тренировку функции вестибулярного аппарата, которые способствуют улучшению функций внешнего дыхания, сердечнососудистой системы, органов пищеварения и т.д. Запрещается выполнение упражнений, увеличивающих мобильность позвоночника, на вытяжение, а так же упражнений, ведущих к отягощению на позвоночник.

Заниматься физкультурой необходимо всю жизнь. Чем старше возраст, тем больше внимания следует уделять поддержанию тонуса мышц, рациональному режиму статических нагрузок на позвоночник.

 

Глава 2.Цели, задачи, методы и организация исследования

Цели

Изучив и проанализировав научно-методическую литературу, сопоставив ее с рабочей гипотезой, мы сформировали цель: исследование стабилизации искривления позвоночника, повышение уровня физического здоровья детей младшего школьного возраста, занимающихся в Кяхтинской средней общеобразовательной школе №4.

Задачи

Для достижения цели решались следующие задачи:

1.Определить уровень физического здоровья детей младшего школьного возраста с диагнозом сколиоз I-II степени занимающихся в группах ЛФК.

2. Выработать навык правильной осанки и самокоррекции.

3. Повысить силовую выносливость мышц брюшного пресса и спины.

4. Добиться коррекции и стабилизации искривления позвоночника.

Методы исследования

Для решения поставленных задач нами были использованы следующие методы исследования:

1.Анализ и обсуждение данных научной и методической литературы.

2.Оценка функционального состояния организма.

3.Метод определения уровня физического здоровья по Т.А. Апонасенко.

4.Педагогические наблюдения.

5.Метод математической статистики.

Анализ литературных источников позволил выявить степень изученности вопроса по интересующей нас теме его результаты послужили теоретической предпосылкой к экспериментальным исследованием.

Метод оценки функционального состояния организма включает в себя два этапа: осмотр детей врачом и тестирование инструктором, в которое входит оценка силовой выносливости мышц брюшного пресса и спины, определение кистевой динамометрии, жизненной емкости легких, измерение частоты пульса и артериального давления.

Оценку физического здоровья проводили по методу Т.А. Апонасенко , т. к. он проводится с дозированной нагрузкой, 20 приседаний за 30 сек., прост в использование и не требует специального оборудования.

Наблюдение как метод педагогического исследования хорошо изучен еще 20-30г.г. В нашем исследовании мы использовали прямое наблюдение и его разновидность – включенное наблюдение, где исследователь непосредственно участвует в процессе и все его усилия направлены на изучение психических проявлений, связанных с поведением другого человека или группы людей.

В ходе эксперимента, объектами наблюдения были дети в контрольной и экспериментальной группах. Предметом наблюдения было формирование правильной осанки и самокоррекции.

Экспериментальный материал, полученный в ходе обоих экспериментов подвергся анализу и был обработан методом математика – статистической обработки.

Методы математической статистики.

Результаты исследований были обработаны с помощью методов математической статистики по общепринятым методикам.

Количественные и качественные данные, полученные в ходе эксперимента, были обработаны по параметрическому t- критерию Стьюдента.

2.2Организация исследования

Исследования проводились в три этапа. Первый этап длился с сентября 2009г по сентябрь 2010, включал в себя изучение и анализ литературных источников, разработку исследования функционального состояния и физического здоровья детей младшего школьного возраста, с диагнозом сколиоз I-II степени.

На основе полученных результатов была составлена программа для проведения эксперимента.

Основой предложенного нами подхода к организации занятий лечебной физкультурой с младшими школьниками явилась идея эффекта повышения двигательного режима детей в течение дня за счет увеличения самостоятельной двигательной активности, введения дополнительных занятий лечебной физкультурой.

Принцип построения недельного цикла занятий, проводимых нами в течение учебного года с детьми из экспериментальной группы, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перед началом эксперимента нами было выработано несколько основных принципов проведения занятий:

Из методов разучивания упражнений преимущество должно отдаваться целостному методу. Расчлененный метод имеет вспомогательное значение;

Нагрузки, выполняемые в ходе занятий, должны увеличиваться постепенно и подбираться строго индивидуально;

Развитие силовой выносливости мышц, составляющих «мышечный корсет», должно быть симметричным;

Должны быть исключены значительные статические напряжения и упражнения, связанные с задержкой дыхания;

Должны быть исключены упражнения, мобилизующие позвоночник и увеличивающие его гибкость, а также упражнения, вращающие позвоночник вокруг продольно-вертикальной оси туловища;

Сопутствующим должно быть постоянное развитие и укрепление мышц верхнего и нижнего поясов конечностей.

На втором этапе, который проходил с сентября 2010 по май 2011 г. Был осуществлен основной эксперимент в ходе которого, проведено диспансерное обследование детей младшего школьного возраста и отобран интересующий контингент. 30% детей состояли на диспансерном учете и занимались ЛФК эпизодически, 70% детей диагноз сколиоз был поставлен впервые.

На этом этапе исследования ставились задачи определения исходного уровня физического здоровья и функционального состояния обследуемых, сравнение этих показателей с известными в литературе источниками (см. приложение).

Первостепенной задачей являлась мотивация необходимости занятий лечебной физкультурой, которая формируется в процессе разъяснения родителям в присутствие ребенка сущности нарушений опорно-двигательного аппарата, способов их устранения и профилактики, основных требований к режиму дня, статико-динамическому и двигательному режиму.

Таким образом, были сформированы две группы детей в возрасте от 8 до 10 лет, в количестве 10 человек в каждой группе. Первая группа проходила реабилитацию традиционным методом ЛФК, когда занятия проходили три раза в неделю по 45 мин.

Вторая (экспериментальная) группа занималась так же три раза в неделю, но по 60 мин. Занятия включали подвижные игры, применялись гимнастические мячи яркой окраски, что повышало эмоциональный уровень занятий, проводились короткие беседы о значении двигательной активности.

Один раз в неделю дети должны были посещать бассейн, где с ними работал инструктор по плаванию.

Перед началом занятий с родителями детей была проведена беседа, о том, чтобы родители контролировали и помогали ребенку проводить утреннюю гимнастику, и содействовали в ежедневной двигательной активности.

Третий этап предполагал обоснование эффективности разработанной методики лечебной физкультуры при сколиозе I-II степени.

Общая оценка эффективности занятий ЛФК проводилась на основе учета изменений показателей жизненной емкости легких, кистевой динамометрии, силовой выносливости мышц брюшного пресса и спины, уровня физического здоровья (см. приложение).

 

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Изменение функциональных показателей в состоянии здоровья занимающихся

Определяя, эффективность занятий ЛФК мы учитывали, изменения кистевой динамометрии, жизненной емкости легких, силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса, уровня физического здоровья.

В начале эксперимента было проведено тестирование и выявлено что из 20 человек ,4 детей имеют уровень физического здоровья низкий, 4 - ниже среднего,10 - средний, 2 - выше среднего, с высоким уровнем здоровья детей не выявилось (см. приложение).

Дети были разбиты на две примерно равные группы.

На момент окончания исследования в экспериментальной группе уровень физического здоровья составил: 0 человек - низкий, 2 - ниже среднего, 5 - средний, 2 - выше среднего, 1- высокий, в контрольной группе:1 - низкий, 3 - ниже среднего, 6 - средний, 0 - выше среднего, 0 - высокий (см. приложение).

Данные результаты указывают на эффективность методики, но при подсчете уровня физического здоровья большую роль играют показатели сердечно – сосудистой системы, такие как ЧСС и АД, так и показатели антропометрических данных рост и вес, последние из которых не подвергаются существенному влиянию физических упражнений в ходе лечебной физкультуры.

Очень важно было укрепить собственную и вспомогательную дыхательную мускулатуру. В комплексы упражнений, экспериментальной группы, обязательно включались элементы дыхательной гимнастики, проводилось обучение правильному дыханию при нагрузках, в расслаблении и самовытяжении.

Сравнительные результаты жизненной емкости легких в конце эксперимента.

 

Таблица 2

На момент окончания исследования жизненная емкость легких в экспериментальной группе по сравнению с контрольной, в среднем увеличилась на 180 мл. Различия между полученными результатами в ходе эксперимента, оказались не значительны. Это говорит о снижение объема легких за счет деформации грудной клетки и позвоночника.

Динамометрия регистрировалась на уровне средних значений. У наших обследуемых выявилось значительное различие между левой и правой кистью, что является существенным при сколиозе. Поэтому нам было необходимо повысить динамометрию вообще и выровнять слабую руку с более сильной рукой.

Сравнительные результаты кистевой динамометрии в конце эксперимента

Таблица 3

В сравнение данных динамометрии мы обнаружили не значительную разницу в показателях, она составила 2,6 кг.

 

У детей выявилась низкая функциональная способность мышц брюшного пресса и спины. Значительная часть времени занятий ЛФК уделялась формированию «мышечного корсета», которое предполагает развитие такого качества, как силовая выносливость мышц, обеспечение нормальной внутри- и межмышечной координации, стабилизацию патологического процесса.

Силовую выносливость мышц спины в среднем удалось увеличить от исходного уровня, за весь период занятий на 21,2 с что в итоге больше чем в контрольной группе на 10 с и является достоверным по t- критерию Стьюдента в 95 случаях.

Сравнительные результаты силовой выносливости мышц спины в конце эксперимента.

 

Таблица 4

Для расчета достоверности различий по t- критерию Стьюдента вычисляем следующее:

Вычисляем средние арифметические величины Мэ иМк:

770 680

Мэ=---------=77,0 Мк=-----------=68,0

10 10

2.В обеих группах вычисляем стандартное отклонение

95-60 35 80-60 30

Gэ=-------------- = ------------ = 11,36 ; Gк= -------------- = ---------- = 6,49

К 3,08 3,08 3,08

3.Вычисляем стандартную ошибку среднего арифметического значения: при n< 30 ,n-1

11,36 11,36

m э = --------____-------- = ------------- = 3,7 ;

\/9 3

6,49 6,49

mк = -----____------- = ------------- = 2,16

\/9 3

4. Вычисляем среднюю ошибку разницы: t

77,0 – 68,0 9

t = --______________--------- = ---------------------- = 2,14

\/ (3,7)2+ (2,16 )2 4,2

5.Вычисляем число степеней свободы f=18, находим по таблице граничное значение t0,05 при f =18: t0,05 = 2,10 , меньше вычисленного t= 2,14.

Следовательно, различия между полученными в эксперименте средними арифметическими значениями считаются достоверными. Таким образом, экспериментальная методика показала свою эффективность в развитии силовой выносливости мышц спины для детей 8-10 лет, с диагнозом сколиоз I-II степени.

Сравнительные результаты силовой выносливости мышц брюшного пресса в конце эксперимента

Таблица 5

Для расчета достоверностей различий по t- критерию Стьюдента вычисляем следующее:

Вычисляем средние арифметические величины Мэ и Мк:

171 146

Мэ=------------ =17,1 Мк = -------------- = 14,6

10 10

2.В обеих группах вычисляем стандартные отклонения

 

19-16 3 16-13

Gэ =------------- = -------------- = 0,97 Gк = -------------- = 0,97

К 3,08 3,08

3. Вычислим стандартную ошибку среднего арифметического значения

0,97 0,97 0,97

mэ = ------______---------- = -------___-------- = ----------- = 0,32

\/ 10-1 \/ 9 3

0,97

mк = ---------- = 0,32

3

4.Вычисляем среднюю ошибку разницы: t

17,1-14,6 2,5 2,5

t= ------_______________---- = -----___________-------- = -------------- = 5,68

\/( 0,32)2+ (0,32 )2 \/ 0,10+ 0,10 0,44

5. Вычисляем число степеней свободы f=18, находим по таблице граничное значение t0,05 при f=18: t0,05=2,10, меньше вычисленного t = 5,68

Следовательно, различия между полученными в эксперименте средними арифметическими значениями считаются достоверными. Таким образом, экспериментальная методика показала свою эффективность в развитие силовой выносливости мышц брюшного пресса у детей младшего школьного возраста с диагнозом сколиоз I- II степени.

Таким образом, мы можем констатировать, что полученные в ходе исследования результаты тестовых упражнений, подтверждают, что регулярные занятия лечебной физической культурой по предложенной нами методике в течение года позволяют значительно улучшить показатели силы, что особенно актуально в условиях режима дня современных школьников. Математическая обработка результатов исследования с помощью критерия Стьюдента показала, что к концу эксперимента были получены лучшие данные у испытуемых экспериментальной группы.

 

 

3.2.Изменение уровня стабилизации сколиоза исследуемого контингента.

На протяжении 9 месяцев, была проведена большая и кропотливая работа по осуществлению эксперимента.

Целью настоящего исследования явилась разработка медико-биологического основания применения средств оздоровительной физической культуры в профилактике функциональных нарушений осанки и сколиоза у детей, влияние этих средств на стабилизацию сколиотического процесса.

В большинстве случаев сколиоз у детей протекал бессимптомно и его диагностирование, было неожиданным как для больных, так и для их родителей. Фактически основная часть детей не осознавала наличие изменений в паравертебральных тканях позвоночника, пока прогрессирование деформаций туловища не вызывало негативных косметических изменений фигуры.

Результаты эксперимента продемонстрировали, что воздействие средствами оздоровительной физической культуры на школьников младших классов должно быть направленным, систематичным и всесторонним, что явно приводит к улучшению их здоровья и физического состояния.

Нами установлено, что под влиянием комплексной программы профилактических и корригирующих мероприятий происходит положительная динамика физического здоровья детей.

При оценке результатов стабилизации патологии мы учитывали возраст, данные врачебного контроля. Такой подход дает правильное представление об исходах лечения у детей на протяжении длительного временного отрезка. Исходы лечения мы разделили на три группы. В первую группу относили положительную динамику с хорошими результатами в фиксации деформации туловища. Во вторую группу с удовлетворительными результатами - стабилизация позвоночника менее выражена. В третью группы относили случаи, когда отсутствовала положительная динамика, состояние больного оставалось без изменений.

Контрольный осмотр показал результат стабилизации позвоночника у испытуемых

Таким образом, при сколиозе у детей, необходимо реально оценивать пределы, в которых лечебная физкультура может быть достаточно эффективной и с этой точки зрения в каждом конкретном случае определять конкретную цель лечения. Младших школьников отличает большое желание заниматься гимнастикой, интерес, познавательная активность, высокая эмоциональность, поэтому на уроках четкая организация, разумная дисциплина должны сочетаться с предоставлением им оптимальной свободы и самостоятельности действий при выполнении заданий.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что настоящее исследование обосновывает целесообразность при сколиозе у детей младшего школьного возраста в качестве важнейшего лечебного фактора в рамках ЛФК, наряду с достижением компенсации нарушенных двигательных функций предусматривать развитие разносторонних способностей растущего организма. Это направление определяет исход сколиотической болезни, функциональное, косметическое, психологическое состояние детей к концу окончания роста позвоночника.

Нами было установлено, что под влиянием комплексной программы профилактических и корригирующих мероприятий происходит положительная динамика физического здоровья детей. Зафиксирован прирост кистевой динамометрии, увеличение ЖЕЛ, увеличилась функциональная способность мышц спины и живота.

Были решены все поставленные задачи исследования, касающиеся изменения функциональных показателей в состоянии здоровья занимающихся.

Выводы

1.Анализ литературных данных и наших исследований, показал катастрофическое положение в состоянии здоровья детей и подростков и свидетельствует, что уровень ортопедических заболеваний неуклонно растет. Это объясняется критическим состоянием органов образования и здравоохранения, которые имеют непосредственное отношение к раннему выявлению и предупреждению ортопедических заболеваний.

2.Целенаправленная работа по разработанной методике ЛФК, показала свою эффективность. Занятия ЛФК три раза в неделю, лечебное плавание один раз в неделю и самостоятельная двигательная активность в течение трех часов в день позволили достичь улучшения уровня физического здоровья обследуемых. Позволили повысить их функциональные способности и достичь стабилизации искривления позвоночника.

3. Занятия ЛФК способствовали формированию положительной мотивации к занятиям физическими упражнениями, формированию навыков самоконтроля и самокоррекции, формированию здорового образа жизни.

Практические рекомендации

При занятиях ЛФК необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов, степень и характер их заболевания.

На наш взгляд, является целесообразным ежедневно включать в двигательный режим ребенка небольшие блоки общеразвивающих упражнений - модули, состоящие из сгибательно - разгибательных упражнений, упражнений по формированию «мышечного корсета», упражнений на расслабление.

Ввиду роста ортопатологии среди детей необходимо включать элементарные корригирующие упражнения в содержание занятий физической культуры уже в детских садах. При обнаружении ортопатологии необходимо обратиться к специалисту и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Необходимо, чтобы учитель физической культуры знал, что у ребенка сколиоз и адекватно давал ему нагрузку. Поэтому освобождение от уроков физической культуры при сколиозе I-II степени считаем не целесообразным.

Приложения

ЛФК при сколиозе

1.Цель занятий ЛФК.

Предупреждение прогрессирования болезни.

2.Задачи занятий ЛФК.

Формирование мышечного корсета.

Уменьшение выраженности асимметрии в положении надплечий и лопаток, таза.

Формирования навыка правильной осанки.

3.Психологические особенности.

Обеспечение общего настроя пациента на выздоровление.

Соблюдение ортопедического режима.

Создание благоприятных условий социальной среды пациента.

4.Критерии эффективности занятий ЛФК.

Контрольные данные рентгеноскопии (компьютерной диагностики)

Силовая выносливость мышц брюшного пресса и спины.

Данные антропометрии.

Жизненная емкость легких.

Динамометрия.

Проба на физическую нагрузку.

Примерный комплекс физических упражнений для детей с нарушениями осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях или сколиозом 1-2-й степени

Примерный комплекс специальных физических упражнений для коррекции при правостороннем грудном сколиозе

При правостороннем грудном сколиозе дуга искривления уменьшается при расположении рук в позе коррекции: левая рука поднята вверх, правая – отведена в сторону. Этим достигается растяжение мышц с вогнутой стороны дуги искривления и сближения точек прикрепления мышц – на выпуклой стороне.

Примерный комплекс дыхательных упражнений

Результаты предварительного тестирования на уровень физического здоровья

Таблица 7

 

По итогам тестирования выяснилось: с низким уровнем здоровья -4 человека, с ниже среднего – 4, со средним уровнем -10 человек, и 2 ребенка с уровнем здоровья – выше среднего, с высоким уровнем здоровья детей не выявилось.

Список литературы

1.Андрианов В.Л., Баиров Г.А. и др. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. Л.: Медицина, 1985.

2.Бобровникова З.П. Обучение и воспитание детей, больных сколиозом. М.: Просвещение, 1974.

3. Бородич Л.А., Назарова Р.Д. Занятия плаванием при сколиозе у детей и подростков. М.: Просвещение, 1988.

4. Гукасова Н.А. Реабилитация детей со сколиозом. М.: РМАпо, 1998.

5.Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж. М.: Медицина, 1987.

6. Железняк

7. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. М.: Медицина, 1993.

8. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно - двигательного аппарата. М.: Медицина, 1969.

9. Кон И.И.

10. Лечебная физическая культура: Справочник/ Под ред. В.А. Епифанова. М.: Медицина, 2001.

11. Лечебная физкультура при заболеваниях в детском возрасте/ Под ред. С.М. Иванова. М.: Медицина,1983.

12. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995.

13. Лечебная физкультура и врачебный контроль / Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. М.: Медицина,1990.

14. Ловейко И.Д. Лечебная физкультура у детей при дефектах осанки, сколиозах, плоскостопии. Л.: Медицина, 1982.

15. Ловейко И.Д., Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях позвоночника у детей. Л.: Медицина, 1988.

16. Мовшович И.А., А.И. Ефимов

17. Мошков В.Н. Общие основы лечебной физкультуры. НПЖ « ЛФК и массаж», № 1(25), 2006 стр. 59.

18. Ноженко О.В., В.П. Лапшин Лечебная физкультура – важный фактор санаторно - курортного лечения детей с патологией органов дыхания и опрно – двигательного аппарата. НПЖ « Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации», № 2, 2003 стр.47.

19. Физическое воспитание детей со сколиозом и нарушением осанки / Под общ. Ред. Г.А. Халемского, М.: Изд-во НЦЭНАС, 2002.

Содержание

Ведение

Глава1. Обзор литературы……………………………………………………

1. Сколиоз его характеристика………………………………………………..

   Прогнозирование развития сколиоза……………………………………

   Лечебная физкультура при сколиозе……………………………………

Глава 2. Цели, задачи, методы и организация исследования……………

2.1.Цели, задачи и методы исследования………………………………….

2.2. Организация исследования……………………………………………

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение………………………….

3.1.Изменение функциональных показателей в состояние здоровья занимающихся

3.2. Изменение уровня стабилизации сколиоза исследуемого контингента……

Выводы…………………………………………………………………………

Практические рекомендации…………………………………………………..

Список литературы…………………………………………………………….

Приложение…………………………………………………………………..

Федеральное агентство по образованию РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Бурятский государственный университет

ДИПЛОМ

Реабилитация детей со сколиозом I-II степени методом лечебной физкультуры

 

Выполнил: студент Агапитова Наталья Владимировна

 

Научный руководитель-

 

Улан-Удэ 2012год

Федеральное агентство по образованию РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Бурятский государственный университет

Допустить к защите в ГАК

---------------------------------------------

« --« ------------------------2012г

Агапитова Наталья Владимировна

Реабилитация детей со сколиозом I-II cтепени методом лечебной физкультуры

Дипломная работа

Специальность-

Автор работы:

Агапитова Н.В.

Научный руководитель

--------------------.

Улан-Удэ 2012 год