Анализ зарубежного опыта по работе с детьми с аутистическими расстройствами

Свидетельства и упоминания о людях, чье поведение современными специалистами трактуется, как аутистическое, встречаются в сохранившихся до нашего времени исторических документах.

До начала XX века люди с аутизмом воспринимались обществом как умственно неполноценные или психически нездоровые (при относительно сохранном интеллекте). Некоторые исторические описания аутистического поведения встречаются в фольклоре разных стран.

Первое свидетельство было найдено в истории Индии. В нем зафиксировано событие из жизни шейха по имени Чилли, который был влюблен в девушку, но не знал, как ей понравиться. Чтобы решить эту проблему, молодой человек обратился за советом к своей матери. Она предложила ему при очередной встрече с девушкой кинуть в нее камешек и улыбнуться. Шейх последовал совету, но вместо камешка бросил в возлюбленную булыжник и пробил ей голову. В результате этого молодому человеку грозила смерть от рук подданных. Но они, узнав о подробностях произошедшего, лишь признали его «дураком».

Другая история посвящена юноше по имени Гахан с Мальты. Молодой человек протащил за собой по улице дверь, исполняя буквально поручение своей матери: «… Когда встанешь, если захочешь пойти в церковь, закрой за собой дверь и потяни ее как следует». На негодование матери и веселье со стороны прихожан церкви, юноша объяснил свое поведение: «… Ты просила меня потянуть за собой дверь, когда я буду уходить, разве нет?».

В истории Древней Руси также имеются упоминания о людях, чьи описания соответствуют современным представлениям об аутизме. К этим свидетельствам относятся исторические сведения о «юродивых», в которых встречаются такие симптомы, как равнодушие к происходящему вокруг, невербальное поведение, высокий болевой порог, эпилепсия.

Эти и многие другие свидетельства проявлений аутистических черт у людей в истории позволяют говорить о том, что аутизм не является новым, внезапно возникшим психическим расстройством. Но его «открытие» стало возможным только в начале XX века благодаря развитию медицинских направлений в науке.

Большой вклад в процесс изучения психических болезней и психоподобных состояний внесли зарубежные специалисты в области психиатрии. Но недостаток знаний о характере некоторых психических болезней и их проявлений не позволял исследователям организовывать адекватную помощь пациентам. Среди нарушений развития, которые подвергались сомнению, особое внимание уделялось шизофреническому расстройству. Именно его приписывали пациентам с аутистическими симптомами, что не являлось характерным проявлением шизофрении и не всегда диагностировалось при данном расстройстве.

Первый ученый-психиатр, кто описал в своих трудах психические расстройства и их симптомы, близкие по проявлениям к аутистическим, был швейцарец Э. Блейлер («Руководство по психиатрии», 1916). В описании проявлений шизофрении он впервые ввел понятия «аутизм» и «аутистическое мышление».

Аутистическое мышление по Э. Блейлеру основано на игнорировании действительных соотношений. Мышление и речь больного человека не поддается логике: возникающие в ходе мыслительной деятельности ассоциации туманны и непонятны окружающим людям, спонтанны, зависят от обстоятельств и малейших изменений среды. Скорость протекания мыслительных процессов различна: наблюдается задержка и заторможенность мысли.

Противоположным симптомом автором был выделен ускоренный темп мышления, и, соответственно, речи; скачкообразность идей в совокупности с возможной заторможенностью мышления, сопровождающейся специфическим расстройством ассоциаций; стереотипные повторения (словесные персеверации).

Э. Блейлер подчеркивал, что аутистическое мышление независимо от реальной действительности, свободно от логики окружающего мира и управления «аффективными потребностями» человека. Больной стремится к удовлетворению своих желаний и избегает нежелательных ситуаций, его поведение и мышление не поддается логическому описанию.

Понятием «аутизм» Э. Блейлер определял потерю контакта с окружающей действительностью и выделял легкую и тяжелую степень данного проявления. Для пациентов оба мира (воображаемый и реальный) представляют реальность, которую можно сознательно разделять и переключаться между ними в легких случаях, а в тяжелых – за действительность воспринимается только внутренний мир.

Э. Блейлером были описаны аутистические черты преимущественно у взрослых пациентов с шизофренией. Введенные ученым понятия приобрели широкое распространение и толкование. Аутистические черты и их особенности проявления в различных случаях начали выявлять и у детей, которым диагностировалась шизофрения.

З. Фрейд рассматривал особенности аутистического поведения у детей и оценивал процесс их развития как последовательную смену объектов удовлетворения сексуального инстинкта. По его мнению, ребенок с рождения аутичен, поскольку в младенчестве он переживает свои удовольствия, не связывая их с реакциями на внешнее окружение. Это удовлетворение прерывается в возрасте от 1 до 1,5 лет, когда инстинкты-табу вступают в конфликт с уже изолированным либидо.

Ж. Пиаже придерживался подобной точки зрения. Аутичное поведение он объяснял изначальным аутистическом мышлением ребенка. Претерпевая ряд изменений под влиянием рациональных законов окружающего мира, мышление ребенка адаптируется к новым условиям среды. Адаптация при этом представляется составляющей интеллекта. В случае аутичного ребенка процесс его адаптации к окружающему миру нарушен, что является следствием нарушенного интеллекта.

В контексте своей теории игровой деятельности ребенка Ж. Пиаже продолжил изучение аутизма в рамках психоанализа. Автор полагал, что игра по своей природе аутична. Его точку зрения разделял З. Фрейд, который указывал, что правила, навязанные обществом («цензура»), препятствуют реализации аутистических желаний, заставляя ребенка инстинктивно искать иные пути и формы для их удовлетворения.

Однако именно работа австрийского врача-психиатра Л. Каннера, посвященная изучению явления аутизма, позволила обратить пристальное внимание научного сообщества на проблему аутистических проявлений у детей.

Л. Каннером были описаны результаты своих наблюдений за группой детей из 11 человек в период с 1938 по 1943 годы, у которых выявились общие черты поведения. Трудность и (или) невозможность социальных контактов, адаптации к новым условиям, замкнутость и одиночество, затрудненность произвольного внимания, болезненная реакция на постороннее вмешательство, нарушение или отсутствие речи, многократность повторения одних и тех же действий (проявляющихся уже на первом году жизни) – все это являлось признаками синдрома врожденного аутистического нарушения аффективного контакта.

Как отмечал автор, дети с подобными нарушениями чаще всего рождались в высокоинтеллектуальных семьях, где присутствовала излишняя холодность и отчужденность родителей в общении с ребенком, что возможно стало причиной развития аутизма у детей.

Этой же точки зрения придерживались психолог М. Клейн (1932) и врач-психиатр М. Малер (1952). Они считали, что недостаток материнской любви и ласки является основной причиной детского аутизма. При этом отказ ребенка от общения объяснялся неспособностью матери к установлению эмоционального контакта с ребенком в первые несколько недель его жизни.

Последующая совместная работа Л. Каннера и Л. Эйзенберга позволила авторам пересмотреть предложенные ранее критерии диагностики аутизма и выделить следующие:

полное отсутствие аффективного контакта с другими людьми;

настойчивое стремление к сохранению однообразия в окружающей обстановке и повседневных действиях;

привязанность к предметам, постоянное верчение их в руках;

мутизм или речь, не предназначенная для коммуникации;

хороший познавательный потенциал, который проявляется в прекрасной памяти при выполнении проверочных тестов.

Одновременно с работой Л. Каннера в 1944 году появляется публикация австрийского психиатра Г. Аспергера, который описал случаи проявления аутистических черт у 4 детей.

Отличие этих работ друг от друга заключалось в том, что дети, описанные Г. Аспергером, владели речью, могли отвечать на вопросы и вести диалог. Их речь была маловыразительна, скандирована, мимика бедна, крупная моторика недостаточно развита. Уровень интеллекта признавался достаточно высоким, хотя его исследование вызывало большую сложность. Отмечалась сниженная способность к целенаправленному, механическому обучению, отсутствие желания перенимать опыт взрослых. В выражении своих знаний дети спонтанны, а их высказывания «порой бывают очень точными и характерными, а порой неприемлемыми».

Оба автора описали схожие признаки нарушенного развития у детей и определили их как «аутизм». Они выделяли наследственность, как один из важнейших факторов появления данного расстройства у детей. В обеих работах исследователей прослеживались характерные особенности психического состояния близких родственников описанных групп детей (психотические черты личности). Как указывал Г. Аспергер, большая часть среди родителей и родственников (в т.ч. предков) была достаточно образованна и занималась «интеллектуальной профессией». При этом он первый указал внимание на тот факт, что аутизм чаще встречается у представителей мужского пола, реже – у женского, где в последнем случае имеют место некоторые отличия в проявлениях аутизма.

Несмотря на временной интервал в публикации своих исследований, оба автора, Л. Каннер и Г. Аспергер, выделили аутизм как отдельное психическое расстройство, сопровождавшееся нарушением интеллекта, не связанное с умственной отсталостью и нарушением функций нервной системы.

Таким образом, научные работы трех исследователей – Э. Блейлера, Л. Каннера и Г. Аспергера – стали ключевыми в истории психиатрии и положили начало дальнейшему изучению детей с аутистическими симптомами. Другие специалисты в этой области также посвящали свою работу изучению аутистических проявлений у больных пациентов, дополняя или опровергая ранее изложенные наблюдения и положения указанных авторов.

Е. Минковский, ученик и последователь Блейлера, в своей работе «La schizophrénie» (1927) определял аутизм не как уход в одиночество или болезненную мечтательность, а как дефицит и (или) отсутствие жизненно необходимых контактов с реальностью. Автор указывал, что аутизм носит в основном качественный порядок и предполагает своеобразное искажение отношения человека к самому себе и к окружающим. В социальных контактах выражено снижение динамики и гибкости, или наоборот, преобладание фиксированности, рациональности и объективности.

Немецкий психиатр и психолог Е. Kretschmer рассматривал аутизм как проявление шизоидного темперамента. Он и Е. Минковский в своих трудах говорили о многообразии проявлений аутизма, и их взгляды отличались от первоначального определения, данного Э. Блейлером.

На изучение клинических характеристик злокачественной шизофрении у детей пяти лет и старше были направлены исследования J. Lutz (1937,1938). Он считал аутизм краеугольным основанием шизофрении. В отношении детей J. Lutz предложил опираться при диагностике на иные критерии, отличные от тех, что приняты для изучения данного расстройства у взрослых. Он дал понять, что аутистические особенности детей свидетельствуют не о замкнутости ребенка, а о невозможности его контактировать с окружающими (потеря интересов, нарушение контактов). Но автор, несмотря на свои исследования, не смог прийти к единому выводу, касаемо места кататонических расстройств в клинической картине шизофрении.

Среди клинических проявлений аутизма В. Rimland (1964) выделял проблему у детей, связанную с кормлением, плачем и (или) вялостью в течение первых дней их жизни.

Ряд других исследователей (Bender L. et al., 1952; Schopler E., 1965; Maeculoch M., Williams С., 1971) обращали внимание на отсутствие готовности ребенка к принятию на руки, возникновение протеста на перемещение. В возрасте с 4 до 18 месяцев у детей наблюдались периодические вращения головой вокруг своей оси, удары, возникновение позднего интереса к игрушкам и мелким деталям. Было ярко выражено стремление к одиночеству, «уходу в себя».

E. Stern и M. Schachter в 1953 г. во Франции опубликовали свое исследование, посвященное клиническим проявлениям состояний, близких к РДА Л. Каннера и психопатии Г. Аспергера. Годом раннее, Am. Van Krevelen впервые описал больных с синдромом РДА, причинами которого были выделены органические поражения центральной нервной системы. В своих дальнейших работах (1960-1974) он рассматривал аутизм как одно из проявлений шизофрении, и представлял его расстройством, вызванным множеством разных причин (полиэтиологичность синдрома), что требовало его выделения в отдельный диагноз.

Sehein R., Jannet Н., (1960), Spiel W. (1968) рассматривали аутистические проявления как следствие поражения головного мозга и иных расстройств органического характера (задержка психического развития, сенсорная афазия).

Копирование симптомокомплекса аутизма (фенокопирование), обусловленного органическим поражением тех же мозговых структур, что и при генетически вызванном аутизме, признавали G. Bosch (1962), М. Rutter (1966), Н. Asperger (1969).

Mahler М. (1952), Ruttenberg В. (1970) и др., причисляли РДА к аутистическим психозам (психоаналитическая теория), появившимся в результате перенесенных психических травм.

В многих других исследованиях, проведенных до начала 80-х г.г. XX века, приводились разные предположения о природе аутизма.

Ряд исследователей рассматривали аутизм как раннее проявление шизофрении и сходных с ней состояний (Faretra G., 1972; Lebovici L., 1973; Makita К., 1974; Knobel M., 1974).

Американский психиатр Л. Бендер (1966) полагала, что аутизм – это реакция организма на нарушения в работе нервной системы, вызванные генетическими факторами.

Б. Римланд (1964) разделял с Л. Бендер взгляды на природу аутизма. Основываясь на собственном жизненном опыте (его сын страдал аутизмом) и связанных с ним исследованиях, он определил и четко обосновал, что причиной аутизма является органическое поражение мозга, а не так называемый комплекс «холодных» родителей.

Это открытие вызвало переворот в области изучения аутизма. Наравне с научными исследованиями психиатров, в 60-е г.г. стали впервые выходить книги, авторами которых являлись родители аутичных детей. Самыми известными публикациями были: «Врач смотрит на психиатрию» (Ж. Мэй, 1958), «Ребенок в стеклянном шаре» (К. Джанкер), «Осада. Первые восемь лет жизни аутичного ребенка» (К. Парк, 1967). Начиная с 1965 года начали активно открываться центры Национального общества для аутичных детей (в настоящее время – Американское общество по аутизму; далее – АОА). Родители аутичных детей посвящали свое время изучению аутизма и поиску методов работы с ним. Именно их трудами в Америке появились первые частные школы для аутичных детей (Бруклин, 1952; Нью Хавен, Коннектикут; Ньюхолл, Калифорния и т.д.) [15; 17; 34; 35; 44].

После их публикаций в начале 60-х гг. группой родителей под руководством ученых-исследователей Университета Северной Каролины Эриком Шоплером и Робертом Рейхлером было создано первое государственное отделение Коррекции и Обучения детей с аутизмом и близкими ему нарушениями коммуникации (TEACCH)1. При этом оба исследователя придерживались мнения, что причиной аутизма является пока неизвестная органическая аномалия мозга, а не плохое обращение родителей с ребенком.

Признание проблем аутичных людей подвигло представителей научного круга Соединенных Штатов Америки к созданию Информационно-справочной службы по проблемам аутизма. В этот же период В. Винстоном и Г. Прейзером был основан «Журнал по аутизму и детской шизофрении»2.

В странах Западной Европы началось активное изучение людей с аутизмом. В результате в 1962 году группой родителей было создано первое в мире общество по аутизму (Национальное Общество по Аутизму, сокр. – НОА), в цели которого входило создание специальных школ для этих детей. Такое же общество было основано в 1963 году в Ирландии, а позднее и в других странах Европы.

Значительный прогресс в области диагностики и изучения причин аутизма произошел в 1970-е годы. Появилась первая публикация результатов эпидемиологического исследования аутичных детей (В. Лоттер, 1966). Датский исследователь Бирт Х. Браск (Brask, 1972) выделил «детский психоз» как самостоятельный диагноз у детей с нарушенным развитием.

Распространенность аутизма в 1970-1980-е гг. изучается и в других странах: Англии (Л. Винг, Дж. Гоулд, 1979), Японии (И. Хошино, И. Яшима и др., 1982), Швеции (М. Бохман, И. Бохман, Р. Вйорк, Е.Сйохолм, 1983).

Работы в изучении генетических причин аутизма принадлежат С. Фолштейну и М. Раттеру (1977). Работы по рассмотрению специфических инфекций как возможных причин аутизма принадлежат С. Чесс, С. Корн, Ф. Фернандез (1971; 1977). Похожая попытка была предпринята Е. Дейкин и Б. МакМахон (1979): они исследовали возможных возбудителей инфекционных заболеваний у матери в период беременности, которые могли послужить причиной появления аутизма у детей.

Многочисленные работы исследователей по проблеме аутизма позволили сделать предположение о нем, как об отдельном нарушении развития, отличного от шизофрении и умственной отсталости. Это привело к тому, что появилась необходимость в клинической дифференциации аутизма и сходных с ним состояний.

М. Раттер (Rutter, 1978) выделил диагностические показатели, которые легли в основу современных критериев диагностики. Среди них: начало проявления аутичных черт у детей до 30 месяцев; нарушение социального развития вне зависимости от уровня интеллекта; задержка и отклонения в речевом развитии (нарушение всех видов коммуникации), характерные при аутизме и не зависящие от уровня интеллекта; стремление к единообразию (стереотипность игр, интересов, поведения).

Эпидемиологическое исследование Л. Уинг и Ю. Гулд (Wing & Gould, 1979) на основе анализа реестра детей, которым требовалась социальная и медицинская помощь, позволило выявить и обозначить «триаду нарушений», характерных для детей с аутизмом: трудности в развитии коммуникации, социальном взаимодействии и воображении. Другое достижение ученых – выделение «аутистического континуума» (в настоящее время «аутистический спектр»), под которым подразумевается совокупность симптомов разной степени тяжести в каждом индивидуальном случае.

Благодаря работе Л. Уинг в группу аутистических расстройств был внесен «синдром Аспергера» (Wing, 1981), который объединил множество людей с особыми когнитивными возможностями (стилем) и особенностями в отдельную категорию.

Как отдельная нозологическая группа, аутизм был впервые представлен в перечне психических расстройств в третьем издании Диагностического Статистического Справочника (далее – DSM) Американской Ассоциации Психиатров (далее – ААП) в 1980 году (до этого аутизм относили к категории «детская шизофрения»).

В 1994 году была опубликована DSM-IV, по которой аутизм рассматривался уже как отдельный синдром, диагностировавшийся по наличию определенных характерных симптомов и задержке развития. Проявление симптомов обычно начиналось в возрасте до 30 месяцев. Диагностические критерии близких к аутизму нарушений, как синдром Ретта, детское дезинтеграционное нарушение и синдром Аспергера (Edelson, Goldbeig, 1994), также были добавлены в DSM-IV.

В последующие годы работа по изучению аутизма продолжалась, данные о нем обновлялись и уточнялись. Развитие медицинских технологий послужило началом работы по изучению возможных генетических причин. Появились публикации, авторами которых становились люди, страдавшие аутизмом.

В начале 90-х г.г. появились исследования, опровергавшие или подтверждающие различные теории о возникновении аутизма. Наряду с этим шел активный поиск эффективных методов медикаментозного и педагогического воздействия на детей с аутизмом. Возросло качество диагностики аутистических расстройств.

Проблема детей с аутизмом за рубежом начала признаваться с 70-80 г.г. на государственном уровне в Америке и странах Европы. Стали открываться центры изучения и помощи людям с аутизмом. Активно развивалось направление по оказанию ранней помощи, регламентировалась доступность образования и необходимость посещения этими детьми массовых государственных учреждений наравне со здоровыми сверстниками.

В 2013 году вышло пятое издание DSM (DSM-V) при участии более четырехсот экспертов из тринадцати стран. Тесное сотрудничество с ВОЗ по вопросам психического здоровья и наркологии позволило обнаружить пробелы в существующих классификациях и диагностических критериях и начать работу по их улучшению в последующей версии.

Таким образом, на начало XX века работы известных клиницистов были направлены на изучение особенностей развития при ранней шизоидной психопатии, раннем инфантильном аутизме и других нарушений развития в доманифестном состоянии шизофрении. Работы Э. Блейлера, Л. Канера и др., позволили рассматривать ранние аутистические симптомы и особенности их проявления как отдельный синдром, отличный от нарушений развития шизоидного характера. Выделение детей с аутистическими чертами в отдельную категорию послужило большим толчком в развитии медицины, и в частности психиатрии. Зарубежные специалисты продолжают вести работу по изучению проблем аутизма, поиску причин и факторов увеличения числа аутистов среди детского населения. Требуются дополнительные исследования и разработка медицинских и социально-педагогических мероприятий по работе с детьми с РАС.

Список литературы

Аппе Ф. Введение в психологическую теорию аутизма / Пер. с англ. Д.В. Ермолаева. – Москва: Теревинф, 2006. – 216 с.

Аспергер Х. «Аутистические психопаты» в детском возрасте / Перевод А.В. Челиковой. Научное редактирование А.А. Северного // Вопросы Психического здоровья детей и подростков. – 2010 (10). – № 2. – С. 91-117.

Аспергер Х. «Аутистические психопаты» в детском возрасте / Перевод А.В. Челиковой. Научное редактирование А.А. Северного // Вопросы Психического здоровья детей и подростков. – 2011 (11). – № 1. - С. 82-109.

Докукина Т.В. Исторический аспект психологических проблем детского аутизма / Т.В. Докукина, Н.К. Григорьева и др. // Республиканский научно-практический центр «Психического здоровья», кафедра психиатрии и медпсихологии БГМУ [Электронный доступ] – Режим доступа: bsmu.by (дата обращения – 25.11.2017).

Каннер Л. Аутистические нарушения аффективного контакта / Перевод В.Е. Кагана // Вопросы Психического здоровья детей и подростков. – 2010 (10) – № 1 – С. 85-98.

Каннер Л. Аутистические нарушения аффективного контакта / Перевод В.Е. Кагана // Вопросы Психического здоровья детей и подростков. – 2010 (10) – № 2 – С. 70-90.

Малофеев Н.Н. Специальное образование в России и за рубежом: В 2-х частях / Н.Н. Малофеев // Часть 1. Западная Европа. – М.: «Печатный двор», 1996. – С. 182.

Мальтинская Н.А. История развития учения об аутизме / Н.А. Мальтинская // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2017. – № S11. – 0,6 п.л. [Электронный ресурс] – РЕЖИМ ДОСТУПА: http://e-koncept.ru/2017/470137.htm. (дата обращения - 23.11.2017).

Назарова Н.М. История специальной педагогики: в 3 т.: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / под. ред. Н.М. Назаровой, Г.Н. Пенигин. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – С. 352.

Никольская О.С. Развитие клинико-психологических представлений о детском аутизме [Электронный ресурс] / О.С. Никольская // Альманах Института коррекционной педагогики РАО. – 2014. – Вып. № 18. 

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста / Г. Е. Сухарева. – М.: «Медгиз», 1955. – С. 459.

Сухарева Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте / Г. Е. Сухарева // Вопросы педологии и детской психоневрологии. – 1925. – №2. – С. 157-185.

Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – С. 712: ил.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия / Г.К. Ушаков. – М.: Медицина, 1973. – С. 392.