Анализ отечественного опыта работы с детьми с аутистическими расстройствами личности

Анализ отечественного опыта работы с детьми с аутистическими расстройствами личности

Представления об аутизме как об особом нарушении развития в отечественной истории были заложены исследователями в области психиатрии во времена Советского Союза. Большим толчком к его изучению послужили зарубежные исследования в области психиатрии, начавшиеся в середине XX века. Однако политические и социально-экономические особенности советского периода наложили свой отпечаток на характер и динамику научных исследований в нашей стране, в результате чего развитие отечественной науки шло своим, отличным от запада, путем.

Первым специалистом, кто упоминал и исследовал аутистические черты личности у своих пациентов, был российский и советский психиатр В.П. Осипов (1923-1925 гг.). Им был использован введенный Э. Блейлером термин «аутизм», которым он обозначил состояния больного при шизофреническом процессе, появившимся вследствие ранней деменции.

Следом за ним в указанный период (1925) в научных кругах появляется публикация Г.Е. Сухаревой «Шизоидные психопатии в детском возрасте», где автор по результатам своих исследований высказала предположение о необходимости разграничения психопатии и шизофрении. Это обосновывалось тем, что в отличие от шизофрении, интеллектуальные нарушения при психопатии практически отсутствуют, т.е. исключается прогредиентное течение болезни. Г.Е. Сухарева отмечала, что данная форма психопатий на начало XX века встречалась редко и преимущественно у пациентов мужского пола. У представительниц женского пола аутистические черты не так резко выражены, а особенности мимики и движений часто не страдают. На первый план выступают расстройства аффективной сферы: эмоции противоречивы, настроение лабильно. Девочки также малообщительны, у них слабо выражена потребность в социальных контактах.

При этом, как отмечала Г.Е. Сухарева, динамика психопатий, в отличие от шизофрении, благоприятна. Для достижения положительного результата и поддержания этого процесса возникает необходимость правильного воспитания ребенка с упором на развитие его физической активности и самостоятельности. В этом случае своевременно принятые меры должны способствовать уменьшению двигательного беспокойства ребенка, сглаживанию особенностей поведения, что с возрастом поможет ребенку более успешно адаптироваться к окружающим его условиям.

Людей с аутистическими особенностями к группе шизоидов причислял российский психиатр П.Б. Ганнушкин (1933) и описывал их как оторванных от внешнего и реального мира, с отсутствием внутреннего единства и последовательности, парадоксальной эмоциональной жизнью и поведением. Эти особенности, по его мнению, затрудняли процесс передачи другим людям своих чувств и переживаний. Как и Г.Е. Сухарева, П.Б. Ганнушкин склонялся к идее, что шизоидная психопатия и шизофрения схожи между собой, но при этом имеют отличительные особенности (протекание шизофренического процесса). Как указывал автор, в этом случае необходимо устанавливать критерии для диагностики, связанные с наличием (отсутствием) признаков эндогенно обусловленной деградации личности.

Помимо указанных психиатров, данная проблема рассматривалась и рядом исследователей под руководством Т.П. Симсон (М.М. Модель, Л.И. Гальперин). При этом кардинальным признаком отличия психопатии от сходных состояний считался характер ухода от реальности: у шизоида он первичен, у ребенка с истощением психики – вторичен, т.е. является защитной формой и некой самообороной от проблем внешнего мира.

Автор опиралась на концепцию, согласно которой в основе шизоидной психопатии лежит врожденная недостаточность систем, разрушающихся при шизофреническом процессе. Т.П. Симсон обращала внимание и на генетическую обусловленность дефекта, а именно частоту его проявлений в семьях, где уже есть родственники с шизофренией.

Начало клинических исследований аутизма в отечественной истории было положено психиатром С.С. Мнухиным (1967). Он с соавторами (А.Е. Зеленецкой и Д.Н. Исаевым) в своей работе подробно изложил научные наблюдения и представил мнение о сущности и природе аутизма у детей и подростков, поставил под сомнение принадлежность данного расстройства к группе шизофрений. Авторы дали понять, почему «РДА» многие, как зарубежные, так и отечественные исследователи представляют как одно из проявлений детской шизофрении: схожесть их симптомов и отсутствие дифференциации между ними приводит к ошибочной постановке диагноза. Они считали, что аутизм нельзя причислять к какому-либо другому нарушению развития. Среди основной причины, его вызывающей, авторы выделяли нарушение аффективно-волевой сферы ребенка, а не интеллект, в отличие от зарубежных коллег. Но при этом в развитии познавательной сферы характерной была интеллектуальная недостаточность, которая зависела от влияния, оказываемого грубыми нарушениями личности и поведения.

Несколько лет спустя вышла вторая работа С.С. Мнухина и Д.Н. Исаева, где авторы предприняли попытку раскрыть роль влияния экзогенных факторов на природу возникновения аутизма (шизоподобных психопатий) и повлиять на процесс отделения данного нарушения от шизофрении. Указанные в работе авторов особенности детей с аутизмом имели схожие черты с проявлениями при шизофрении, но были своеобразны и в некотором роде отличны: интеллект аутистов недостаточно развит и по своей сути близок к задержке развития (в то время как у большинства шизофреников интеллект приравнен к норме); неуклюжесть, стереотипность и скованность движений редко можно констатировать у больных шизофренией. В этом случае только глубокое изучение каждой отдельной ситуации могло дать четкое представление о течении того или иного расстройства.

С.С. Мнухин и Д.Н. Исаев полагали, что в основе аутизма лежит «врожденная органическая неполноценность, либо рано приобретенное поражение головного мозга». Именно это позволило авторам сделать заключение об аутизме, как о психопатобном изменении личности, которое развилось на органической основе и повлекло за собой возможное возникновение эпилептиформных припадков и нарушение интеллекта.

Примерно в этот же период публикуется другая статья Д.Н. Исаева и В.Е. Кагана, где авторы представили первую попытку отечественной классификации детского аутизма на следующие группы:

Аутистические психопатии.

Органические аутистические психопатии.

Аутистический синдром при олигофрении.

Аутизм детей с эпилептическими припадками.

Аутистические реакции и патологическое развитие личности по аутистическому типу.

В 1966 году Л. Бендер (1966) была предположена природа аутизма, зависящая от реакции организма на патологические явления нервной системы, вызванные в результате генетических факторов. Возникающая в результате этого эмбриональная незрелость, по мнению автора, проявлялась во всех сферах психической жизни человека, что могло вызвать аутистические симптомы.

После первых работ С.С. Мнухина и других исследователей еще долгое время аутизм рассматривался как расстройство шизофренического спектра, или как следствие органической патологии мозга. Так, например, Вроно М.Ш. и В.М. Башина (1975) полагали, что аутизм, как аутистическое состояние, возникает у ребенка после приступа шизофрении.

Впервые в 1977 году в России при НИИ дефектологии АПН СССР1 была создана экспериментальная группа по изучению и коррекции раннего детского аутизма, в состав которой входили специалисты разных профилей (врачи, педагоги-дефектологи, психологи). Цель ряда созданных лабораторий заключалась в разработке клинико-психолого-педагогической модели коррекции аутизма.

В результате проведенных исследований одной из лабораторий под руководством К.С. Лебединской в Институте дефектологии в Москве появился ряд фундаментальных работ, посвященных клиническому описанию симптомов аутизма, особенностям познавательной и эмоционально-волевой сферы детей. Одним из них стало выделение К.С. Лебединской и О.С. Никольской двух видов нарушений, связанных с ранним детским аутизмом: это сам аутизм и стереотипность поведения. В другом случае полученные данные позволили уже О.С. Никольской в 1985 году классифицировать аутизм, разделив его на 4 группы по таким критериям, как характер и степень нарушений взаимодействия с окружающей средой:

Первая группа. У детей данной группы наблюдается ярко выраженное полевое поведение, мутизм, гиперсензитивность на первом году жизни, связанная с сенсорным и аффективным дискомфортом, переменой обстановки; часты аутостимуляции. Дети не способны к самообслуживанию. Наблюдается полная отрешенность от окружающего мира.

Вторая группа. Преобладает аутистическое отвержение от окружающей действительности. Дети одержимы различного рода стереотипиями (двигательными, речевыми, сенсорными), их движения импульсивны, игра однообразна, чувство самосохранения нарушено. Речь эхолалична. Многочисленны страхи гиперсензитивного характера. Наблюдается симбиотическая связь с матерью. Выражено отсутствие интереса и желания к смене обстановки. Дети способны к обучению бытовым навыкам.

Третья группа. Наблюдаются сверхценные увлечения; интересы и фантазии носят отвлеченный и стереотипный характер, влечения расторможены. Страхи носят бредоподобный характер. Дети предпочитают не идти на риск в трудных или спорных ситуациях. Эмоциональная привязанность слабая. Представления об окружающем мире фрагментарны, интересы часто могут быть узко направлены. Может наблюдаться интерес к опасным асоциальным поступкам.

Четвертая группа. Дети способны регулировать свое поведение, но при этом они быстро истощаемы (трудность в концентрации внимания). Ранимы, фон настроения понижен, имеются сверхценные страхи. Интересы и фантазии часто способствуют уходу от реальности в свой внутренний мир. Движения заторможены, неуверенны. Показатели психического развития в сравнении с предыдущими группами находятся на высоком уровне. Данная группа представляет собой классический вариант РДА (синдром Каннера), при легкой выраженности – синдром Аспергера.

Характер отклонений в развитии у детей представленных групп может иметь разную степень выраженности. Вероятна возможность перехода ребенка из одной группы в другую в случае улучшения или ухудшения состояния в зависимости от эффективности медицинских и психолого-педагогических мероприятий.

Другая классификация психического дизонтогенеза принадлежит В.В. Лебединскому. В ней профессор представляет аутистическое расстройство как особый вид дизонтогенеза, которому было дано название «Искаженное психическое развитие» (асинхрония формирования отдельных функций и систем). По мнению автора, аутизм у детей является вторичным нарушением, обусловленным компенсаторными механизмами, отражающими патологические адаптационные механизмы, что не может в целом не отразиться на психическом развитии ребенка.

Таким образом, начиная с 80-х г.г. проблема изучения аутизма в отечественной истории приобрела широкое значение в научных кругах. Появилась тенденция к его выделению в отдельную категорию нарушений. Особую роль в этом процессе представляли опережающие зарубежные исследования. При этом первоначально аутизм подразделяли на три категории: типичный и атипичный аутизм, синдром Аспергера.

Эти нарушения развития были отнесены к группе психозов, специфичных для детского возраста наравне с детской шизофренией, и закреплены в 1977 году в девятом издании Международной классификации болезней (далее – МКБ-9).

Советскими учеными были внесены изменения в существующую классификацию, адаптировав ее для отечественной медицины (1983). Они считали нецелесообразным включать в перечень психических заболеваний состояния, не используемые в отечественной практике и не рассматриваемые как психические расстройства, использовать термины, не принятые в отечественной психиатрии. По их мнению, МКБ-9 являлась неточной классификацией, т.к. не учитывала опыт работы отечественных специалистов при ее составлении.

Первым, что было переработано, явился раздел «Психические расстройства». Одна из его глав была посвящена психозам, которые определялись как нарушения психической деятельности, сопровождающиеся синдромами помрачнения сознания, аффективными нарушениями, бредовыми, галлюцинаторными и кататоническими расстройствами, и исключали наличие умственной отсталости.

К нарушению развития с кодом 299.0 относился классический аутизм. РДА – синдром, который можно было выявить до 30 месяцев с момента рождения ребенка. Диагностические показатели: нарушенные реакции на звуковые и световые воздействия; затрудненное понимание речи, задержка ее развития, эхолалии; расстройства коммуникативной сферы, отсутствие зрительного контакта; наличие ритуалов, стереотипных движений; мышление абстрактное или символичное.

К группе «Дезинтегративный психоз» (299.1) относили нарушения, при которых на этапе раннего развития происходила утрата всех приобретенных навыков при ранее нормальном развитии, нарушались все психические процессы, что приводило к снижению интеллекта. Сюда специалистами были включены такие нарушения, как синдром Геллера, деменция Геллера и синдром Крамера-Польнова.

В группу «Другие психозы, специфичные для детского возраста» (299.8) вошел лишь атипичный детский психоз. Неуточненные психозы, специфичные для детского возраста, включали в себя шизофрению по детскому типу (299.91), и иные детские психозы без других указаний (299.99).

Таким образом, отечественными специалистами была дополнена и уточнена картина классификации аутистических расстройств, даны рекомендации к их диагностике.

Как показала дальнейшая практика, МКБ-9 не удовлетворила психиатров своей диагностической системой. Использование иного подхода в диагностике болезней в МКБ-9 противоречило принятой в Советском Союзе практике, которая предполагала учет этиопатогенетических факторов взамен изучения симптомов, характерных для каждого конкретного заболевания. Помимо этого, в отечественной практике исследование психических расстройств не носило централизованного характера (не было единого мнения в принятии какого-либо способа диагностики).

Вероятно, эти обстоятельства и неуклонный рост числа детей с РАС во многом способствовали созданию в 1997 году собственной отечественной классификации аутизма в детстве (НЦПЗ РАМН2, 1997).

Развитие медицины и новые исследования в ее области привели к необходимости создания 10 версии МКБ (в России это издание было принято в 1999 году). Именно по этой классификации в настоящее время специалисты ставят диагнозы, используя диагностические критерии, и присваивают каждому заболеванию соответствующий шифр.

Несмотря на это, еще долгое время в отечественных научных кругах шли неутешительные споры о сходстве двух нарушений развития: детском аутизме и детской шизофрении. Окончательную точку в этом вопросе поставили исследования ФГБНУ НЦПЗ3, которые проводились с 2005 года. В результате многолетних исследований, специалистами было доказано, что и то и другое нарушение развития относятся к разным нозологическим группам.

Таким образом, отечественная история изучения аутизма имеет свои характерные черты, отличные от зарубежной. На ее становление большое влияние оказала социально-экономическая и политическая ситуация советского периода, что позволило начать клинические исследования в области психиатрии намного позже, чем за рубежом. Определили собственный путь развития отечественной науки и сложившиеся к тому периоду подходы к исследовательской работе: поиск первопричин заболеваний стал основным направлением. Результатом стали фундаментальные труды отечественных психиатров, посвященные поиску и установлению причин, вызывающих аутизм, раскрывающие структуру дефекта и особенности психического развития людей с РАС.

Российские специалисты не стоят на месте – активно ведется работа по изучению аутистических расстройств, способов их коррекции и лечения, которые могут быть применимы в отечественной системе здравоохранения, образования и социальной защиты. Но в настоящее время советская научная школа продолжает оказывать влияние на современную российскую науку. С одной стороны это свидетельствует о стабильности и жизнеспособности этого подхода. С другой стороны – тормозит развитие отечественной науки, не позволяя применять и гибко подстраивать под себя передовой опыт зарубежных коллег. Поэтому в настоящее время созданная отечественными специалистами в 80-х г.г. модель работы с аутизмом все еще остается актуальной и основной, вопреки существующим успешным результатам апробации многих программ помощи детям с РАС, созданных за рубежом.

Список литературы

Башина В.М. Аутизм в детстве [Электронный ресурс] // Федеральное государственное бюджетное научное учреждение Научный центр психического здоровья. – Режим доступа: http://ncpz.ru/lib/1/book/2/chapter/5

Детский аутизм: хрестоматия / Сост. Л.М. Шипицына. – СПб.: Международный университет семьи и ребенка им Р. Валленберга, 1997 . – С. 254.

Лебединская К.С. Диагностическая карта. Исследование ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма / К.С. Лебединская, О.С. Никольская // Диагностика раннего детского аутизма. – М.: Просвещение, 1991.

Назарова Н.М. История специальной педагогики: в 3 т.: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / под. ред. Н.М. Назаровой, Г.Н. Пенигин. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – С. 352.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях / В.П. Осипов. – Берлин: Гос. изд. РСФСР, 1923. – С. 723.

Поздняков А.Н. История педагогики и образования за рубежом и в России / А.Н. Поздняков // Учебное пособие. – Саратов: Издательский центр «Наука», 2009. – С. 143.

Психические расстройства: раздел V «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра». – М.: 1983. – С. 77.

Симсон Т. П. Психоневрология детского возраста / Т. П. Симсон. и др. – М.: Государственное издательство биологической и медицинской литературы Москва-Ленинград, 1935. – С. 371.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста / Г. Е. Сухарева. – М.: «Медгиз», 1955. – С. 459.

Сухарева Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте / Г. Е. Сухарева // Вопросы педологии и детской психоневрологии. – 1925. – №2. – С. 157-185.

Ушаков Г.К. Детская психиатрия / Г.К. Ушаков. – М.: Медицина, 1973. – С. 392.